Гипонатриемия

23.01.2018
Гипонатриемия — состояние, характеризующееся снижением концентрации натрия в крови до уровня менее 135 ммоль/л.

В норме снижение поступления натрия в организм не приводит к развитию гипонатриемии, так как одновременно снижается и выделение воды. Гипонатриемия развивается в том случае, если потери натрия превышают общее поступление электролита. Эта ситуация может наблюдаться либо вследствие резких потерь организмом натрия, либо при уменьшении выделения воды. Последнее положение выявляется при заболеваниях почек, при синдроме непропорциональной продукции АДГ, при отечных состояниях любого генеза, при полидипсии. В этих ситуациях гипонатриемию рассматривают в рамках нарушений скорее водного, чем электролитного, баланса.

Патологические потери натрия классифицируют как экстраренальные и ренальные. Среди экстраренальных причин ведущее значение имеют потери электролита:

• через желудочно-кишечный тракт (при рвоте, поносе, свищах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта — панкреатите, перитоните);

• через кожу (при тепловых воздействиях с потом, муковисцидозе, при повреждениях кожи вследствие ожога, воспаления);

• при развитии массивных кровотечений, при парацентезе, при секвестрации крови вследствие обширных травм конечностей, расширения периферических сосудов и т.д.

Потери натрия с мочой возможны как при неизмененных почках, так и при почечной патологии. Почечные потери натрия при исходно неповрежденных почках в основном связаны с использованием диуретиков (главным образом осмотических) и с дефицитом минералокортикоидов (гипоалвдосгеронизм).

Заболевания почек, приводящие к потере натрия:

• хроническая почечная недостаточность;

• неолигурическая острая почечная недостаточность; период восстановления после олигурической острой почечной недостаточности;

• сольтеряющая нефропатия: устранение обструктивной нефропатии, нефрокальциноз/ интерстициальный нефрит, медуллярная кистозная болезнь, синдром Барттера.

Общим для всех этих состояний является неспособность эпителия почечных канальцев нормально реабсорбировать натрий даже в условиях максимальной гормональной стимуляции его реабсорбции.

Ведущий механизм развития гипонатриемии — потеря натрия или нарушение выделения воды — определяет гемодинамический вариант гипонатриемии: гиповолемический, гиперволемический или изоволемический.

Гиповолемическая гипонатриемия развивается у больных при потере натрия и воды через почки или желудочно-кишечный тракт либо вследствие кровотечения или перераспределения объема крови (при панкреатитах, ожогах, травмах). Клинические проявления соответствуют гиповолемии — гипотензия, тахикардия, усиливающиеся в положении ортостаза; сниженный тургор кожи, жажда, низкое венозное давление. Гипонатриемия в этой ситуации развивается исключительно вследствие избыточного восполнения жидкости.

Основным признаком гиперволемической гипонатриемии являются отеки. У таких больных снижен почечный кровоток, уменьшена скорость клубочковой фильтрации, увеличена проксимальная реабсорбция натрия и резко снижена экскреция осмотически свободной воды. Этот вариант водно-электролитных нарушений развивается при застойной сердечной недостаточности и при тяжелых повреждениях печени. Он является плохим прогностическим признаком. При нелеченом нефротическом синдроме гипонатриемия выявляется редко. Как правило, она развивается вследствие интенсивного лечения диуретиками.

Изоволемическая гипонатриемия развивается при задержке в организме 3—5 л воды, из которых 2/3 распределяются в клетки, вследствие чего отеков не образуется. Этот вариант наблюдается при синдроме непропорциональной секреции АДГ и может иметь место при хронической и острой почечной недостаточности.

Клинические проявления непосредственно определенные гипонатриемией, связаны с патологией ЦНС. Развивается неврологическая симптоматика — от тошноты, головной боли, потери сознания до комы и летального исхода. Тяжесть проявлений зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки и может привести к отеку головного мозга. Концентрация натрия в крови ниже 110—115 ммоль/л представляет риск для жизни больного и требует интенсивного лечения.