Элементы осадка мочи

23.01.2018
Элементы мочевого осадка делятся на 2 группы: органические (клеточные элементы, цилиндры) и неорганические (различные соли); большее практическое (диагностическое) значение имеет изучение элементов органического осадка. Основным методом исследования осадка мочи является микроскопическое изучение нативных препаратов с оценкой содержания форменных элементов в поле зрения микроскопа (обычный ориентировочный способ). Кроме того, применяют количественные методы с использованием счетных камер и некоторые специальные методы качественного изучения клеточных элементов мочи.

Для приготовления осадка берут 10 мл мочи, центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин, надосадочный слой удаляют, осадок суспензируют в небольшом количестве (не более 0,3—0,5 мл) оставшейся мочи, каплю суспензии переносят на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопом в затемненном поле зрения. На результат исследования при ориентировочном способе влияют толщина слоя суспензии осадка на стекле, толщина предметного и покровного стекла, степень увеличения микроскопа. Поэтому для получения сравнимых результатов необходимо соблюдать стандартные условия приготовления осадка мочи и его изучения. Исследование обычно проводят при среднем увеличении микроскопа (х 200), для подробного рассмотрения клеток и цилиндров прибегают и к большему увеличению (х 400).

При проведении качественной дифференциации мочевого осадка важное значение имеет максимальная сохранность клеточных элементов. Поскольку клеточные элементы подвергаются дегенерации и частично разрушаются при центрифугировании под влиянием солей и слизи в высококонцентрированной моче, то с целью уменьшения влияния этих факторов исследуют либо нецентрифугированную свежевыпущенную мочу, либо осадок, приготовленный из 1—2-часовой порции мочи. Чтобы избежать попадания клеток из нижних мочевых путей, можно использовать мочу, полученную из мочевого пузыря путем надлобковой чрескожной аспирации, но к этому способу прибегают редко.

Среди органических элементов осадка мочи изучают:

• эпителиальные клетки;

• эритроциты;

• лейкоциты;

• цилиндры.

Эпителиальные клетки, встречающиеся в осадке мочи, бывают главным образом трех типов. Клетки плоского эпителия имеют большой размер, полигональную форму, относительно маленькое ядро, происходят из нижних отделов мочевого тракта (мочевого пузыря, уретры, у женщин также влагалища и вульвы). Число клеток плоского эпителия в норме невелико — 1—2 в поле зрения. Значительное число этих клеток, расположенных группами и тесно спаянных между собой, свидетельствует о слущивании эпителиального покрова мочевыводящих путей (например, при прохождении камня, воспалении, при выведении некоторых лекарств). При воспалительных процессах в нижних мочевых путях спущенный плоский эпителий нередко структурно изменен, выглядит набухшим, имеет смазанные контуры ядра и жировые включения в цитоплазме. Клетки цилиндрического эпителия меньше размером, имеют продолговатую, грушевидную, хвостатую форму и сдвинутое к основанию небольшое ядро. Ранее признавали принадлежность этих клеток почечным лоханкам, выявление их в осадке мочи считали важными в диагностике пиелита. В настоящее время доказано, что подобные клетки могут происходить из мочеточника и отделяться от многослойного эпителия нижних мочевых путей. Клетки почечного канальцевого эпителия имеют небольшой размер (средний диаметр 13 мкм), округлую форму, центрально или несколько эксцентрично расположенное круглое ядро, зернистость в цитоплазме. С целью дифференциации почечных тубулярных клеток от зернистых лейкоцитов к осадку мочи (в пробирке или прямо на стекле) добавляют каплю 5 % раствора уксусной кислоты или 0,1 H хлористоводородной кислоты; кислота просветляет цитоплазму, благодаря чему отчетливее видно ядро и одноядерные эпителиальные клетки можно отличить от полиморфноядерных лейкоцитов. Клетки почечного эпителия лучше визуализируются в фазово-контрастном микроскопе, при этом более четко контурируется светло-серое ядро с наличием нуклеолы, отсутствуют движения гранул в цитоплазме (в отличие от гранулоцитов, гранулы которых могут активно двигаться). Однако в фазово-контрастном микроскопе часто невозможно отличить клетки почечного эпителия от лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и круглых эпителиальных клеток, происходящих из других отделов мочевого тракта. С достоверностью круглые эпителиальные клетки относят к почечным, когда они обнаруживаются в составе эпителиальных цилиндров или выявляются группами (слепком) наряду с клеточными и зернистыми цилиндрами. Значительное число клеток почечного эпителия (от 14 до 39 % всех клеточных элементов) наблюдается в осадке мочи при канальцевом некрозе, эндемической нефропатии, амилоидозе почек, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом гломерулонефрите и волчаночном нефрите, особенно с нефротическим синдромом. При нефротическом синдроме эти клетки нередко находятся в состоянии жирового перерождения; вследствие наполнения липидами и холестерином утрачивают контуры ядра и приобретают овальную форму жировых телец. Овальные жировые тельца обладают способностью сильно преломлять свет и хорошо выявляются в поляризованном микроскопе как образования, содержащие отдельные круглые светящиеся включения или как диффузно-опалесцирующие клетки. Повышение содержания в осадке мочи дегенеративно измененных почечных тубулярных клеток наблюдается в начале криза отторжения почечного трансплантата. Клетки почечного эпителия с увеличенной и резко вакуолизированной цитоплазмой, огромными митохондриями, выявляемые при электронной микроскопии, характерны для интоксикации циклоспорином.

В осадке мочи здоровых лиц могут обнаруживаться единичные эритроциты (0—1 в поле зрения микроскопа). Выделение эритроцитов с мочой обозначают термином «гематурия». Гематурия бывает различной как по интенсивности (макро- и микрогематурия), так и по происхождению (из мочевых путей, почечная, не связанная с органами мочевой системы, например гипокоагуляционная).

Макрогематурию определяют при осмотре по изменению цвета мочи. Моча с примесью крови мутная (вид мясных помоев) в отличие от мочи с содержанием кровяных пигментов (гемоглобин, метгемоглобин) и миоглобина, которая без наличия форменных элементов сохраняет, как правило, прозрачность. Для разграничения гематурии, гемоглобинурии и миоглобинурии применяют химические пробы на гемоглобинтолуидиновую и бензидиновую пробы, основанные на пероксидазной активности гемоглобина, пробу с сульфатом аммония на осаждение гемоглобина. Метод с сульфатом аммония достаточно прост: к 5 мл мочи добавляют 2,8 г сульфата аммония, при этом гемоглобин преципитирует, а миоглобин остается в растворенном виде. После фильтрации или центрифугирования преципитаты гемоглобина остаются на фильтре или уходят в осадок и моча светлеет, а в случае миоглобинурии моча по-прежнему окрашена. Иммуноэлектрофорез в агаровом геле является точным методом обнаружения даже малых концентраций гемоглобина и миоглобина. В реагентных полосках используется пероксидазная активность гемоглобина, при этом интактные эритроциты мочи гемолизируются на тест-бумаге, освобождаемый гемоглобин вызывает окисление органической перекиси, которой пропитана тест-бумага, и изменение цвета индикатора. Ложноположительная реакция возможна при содержании в моче оксидантов и большого количества бактерий. Окончательно наличие эритроцитов должно быть подтверждено при микроскопическом изучении осадка мочи.

Содержание эритроцитов в осадке мочи до 100 в поле зрения микроскопа не отражается на цвете мочи и называется микрогематурией. Для выявления микрогематурии не всегда достаточно только ориентировочного способа исследования осадка мочи; при умеренной и особенно минимальной гематурии прибегают к количественным методам с изучением осадка мочи в динамике. По методу Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи, по методу Каковского — Аддиса число подсчитанных в камере форменных элементов пересчитывают на объем суточной мочи. У здорового взрослого человека выделяется не более 1*10в3 эритроцитов в 1 мл мочи и не более 1,0—1,5*10в6 эритроцитов за сутки. Для оценки микрогематурии предпочтительнее использовать первый метод, так как при его выполнении исключается потеря клеточных элементов, связанных с хранением мочи.

Эритроциты, обнаруживаемые в моче, могут быть неизмененными и измененными. Неизмененные (свежие) эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки желтоватого цвета, обусловленного присутствием гемоглобина. Измененные эритроциты в зависимости от реакции и относительной плотности мочи могут иметь вид бесцветных (из-за утраты гемоглобина) одно- и двухконтурных колец (тени эритроцитов) или форму неровных с зазубренными краями дисков. Иногда возникают затруднения при дифференциации эритроцитов от спор дрожжевых клеток и круглых оксалатов. Дрожжевые споры обычно овальной формы, зеленоватого свечения, собираются группами. В сомнительных случаях к осадку мочи добавляют каплю разведенной уксусной кислоты, при этом эритроциты растворяются, дрожжевые клетки остаются неизмененными. Окса-латы круглой формы в отличие от эритроцитов резко преломляют свет, при вращении микровинтом микроскопа в них выявляется концентрическая исчерченность.

Гематурия — частый симптом заболеваний почек и мочевыводящих путей, но возникает иногда и у практически здоровых лиц после больших физических напряжений, наблюдается при различных нарушениях тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (тромбоцито-пении и тромбоцитопатии, гемофилии, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов). Важное значение имеет топическая диагностика гематурии — выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для разграничения гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии, помимо инструментальных методов исследования (цистоскопия, внутривенная урография, эхо- и сцинтиграфия), применяют трехстаканную пробу. Наличие крови только в первой порции свежевыпущенной мочи (так называемая инициальная гематурия) свидетельствует о поражении начальной части уретры (травма, язвенно-воспалительные процессы, опухоль). Появление крови в конце мочеиспускания, в третьей порции (терминальная гематурия), наблюдается при воспалении и опухолях простаты и пришеечной части мочевого пузыря, при ущемлении камня во внутреннем отверстии уретры. Тотальная (во всех трех порциях) гематурия отмечается при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, почек. Тотальная макрогематурия, обычно наряду с дизурией, наблюдается при геморрагических циститах (в том числе туберкулезной и паразитарной этиологии), камнях мочевого пузыря; бессимптомная (безболевая) макрогематурия, возникающая внезапно, в первую очередь требует исключения опухоли мочевого пузыря и почки. В зависимости от интенсивности такая гематурия может сопровождаться образованием сгустков. Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся при мочеиспускании с трудом, указывают на кровотечение из мочевого пузыря; длинные червеобразные сгустки, формирующиеся в мочеточниках, характерны для кровотечения из почки или почечной лоханки. Иногда червеобразные сгустки выделяются при поликистозной деформации и камнях почки, в последнем случае им предшествует почечная колика.

Гематурия, происходящая из почки (почечная гематурия), требует ориентации во многих как нефрологических (терапевтических), так и урологических заболеваниях.

Механизм почечной гематурии может быть связан с механическим повреждением и деструктивными процессами в почечной ткани, с почечной венной гипертензией — нарушением венозного оттока и развитием венозно-лоханочного рефлюкса, некротизирующим почечным ангиитом, приобретенным (иммунное воспаление) или наследственным поражением клубочковой базальной мембраны, почечной внутри-сосудистой коагуляцией, токсическим или воспалительным поражением интерстиция и канальцевого эпителия.

Почечная гематурия бывает макро- и микроскопической. При урологических заболеваниях (травмы, опухоли, камни почек, нефроптоз, аномалия развития почечных сосудов, тромбоз почечных вен) часто наблюдается макрогематурия, при нефропатиях (первичный гломерулонефрит, наследственные нефриты, нефриты при системных заболеваниях, алкогольная и подагрическая нефропатия, лекарственные поражения почек) чаще, чем при урологических заболеваниях, отмечается микрогематурия. Однако при таких нефропатиях, как острый гломерулонефрит, IgA-нефропатия, синдром Гудпасчера, люмбалгически-гематурический синдром, нередка макрогематурия. По клиническим особенностям гематурия при урологических заболеваниях бывает, как правило, односторонней, часто изолированной и болевой, гематурия при нефропатиях двусторонняя обычно безболевая, сочетается с протеинурией (цилиндрурией). В то же время рецидивирующая изолированная гематурия при гематурическом нефрите (болезни Берже) иногда может сопровождаться болью.

На практике дифференциальный диагноз почечной гематурии достаточно труден, включает разнообразные методы исследования чашечно-лоханочной и сосудистой систем почек (в том числе ретроградную пиелографию, компьютерную томографию, ангиографию). Роль клинического исследования мочи для этой цели ограничена. При установлении связи гематурии с нефроптозом и патологически подвижной почкой определенное значение придают ортостатической пробе — появлению или усилению гематурии в порции мочи после физической нагрузки.

Для разграничения так называемой гломерулярной и негломерулярной гематурии целесообразно изучение структуры эритроцитов мочи в фазово-контрастном микроскопе. Морфологические изменения эритроцитов в осадке мочи определяются и в световом микроскопе, но фазово-контрастная микроскопия дает возможность осмотреть большее число эритроцитов и их фрагментов, лучше детализировать морфологическую картину. Выявление в моче более 80 % структурно измененных (дисморфных) эритроцитов с неравномерной разорванной, нередко ундулирующей мембраной, резко различающихся по величине, указывает на гломерулярный генез гематурии (гломерулонефриты). Обнаружение более 80 % неизмененных правильной формы и одинакового размера (изоморфных) эритроцитов свидетельствует о негломерулярном происхождении гематурии (урологические заболевания).

При отсутствии явного преобладания того или иного вида эритроцитов гематурию обозначают как смешанную. Смешанная популяция эритроцитов не позволяет определенно высказаться относительно источника гематурии. Целесообразность использования метода фазовоконтрастной микроскопии осадка мочи для уточнения характера гематурии подтверждена рядом работ.

Однако на практике различить дисморфную популяцию эритроцитов не всегда легко, метод недостаточно надежен при выраженной гематурии, почечной недостаточности, форсированном диурезе. Кроме того, остается до конца не ясным, обязательно ли дисморфизм эритроцитов свидетельствует о гломерулярном источнике кровопотери. По данным А.А. Щербина и А.Ю.Николаева, преобладание в моче морфологически измененных эритроцитов свойственно не только гломерулонефриту, но наблюдается и при интерстициальном нефрите.

В слепом исследовании G.V. Raman и соавт. также показали, что при интерстициальном нефрите гематурия характеризуется либо морфологически измененной, либо смешанной популяцией эритроцитов. По материалам этих авторов, специфичность метода не столь высока, более информативным для определения гематурии, обусловленной почечными паренхиматозными заболеваниями (гломеруло- и интерстициальные нефриты), оказалось изучение в фазово-контрастном микроскопе кровяных (эритроцитарных) цилиндров в нецентрифугированной моче.

Исследованиями последних лет установлено, что высокоспецифичным в определении гломерулярной гематурии является обнаружение в моче акантоцитов (эритроциты с неровной волнистой поверхностью в виде кленового листа). В количестве не менее 5 % всех эритроцитов осадка мочи они выявляются только при гломерулонефрите.

У здорового человека в осадке мочи обнаруживают единичные лейкоциты (0—1 в поле зрения микроскопа у мужчин и до 5—6 у женщин). Выделение лейкоцитов с мочой в количестве более 5 в поле зрения микроскопа обозначают термином «лейкоцитурия» (пиурия). Выраженную лейкоцитурию (пиурию) можно заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличию комочков и хлопьев.

При использовании полосок диагностика лейкоцитурии основывается на эстеразной активности гранулоцитов. Реакция специфична для лейкоцитов, как интактных, так и лизированных в среде низкой плотности, и при щелочной pH, когда микроскопическое исследование затруднено. Ложноположительные результаты возможны при содержании в моче кетоновых тел, цефалексина, цефалотина, нитрофуранов, тетрациклина, тобромицина. Лейкоцитурия должна подтверждаться при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Лейкоциты в осадке мочи имеют вид круглых серого цвета зернистых клеток со слабоконтурированным ядром. При выраженной пиурии они густо покрывают поле зрения микроскопа, представляют плохо дифференцируемую массу, содержащую клеточный детрит, и не подлежат подсчету. Менее значительная лейкоцитурия может быть оценена количественно. Методы с использованием счетных камер (по Нечипоренко, Каковскому — Аддису) позволяют более точно определить наличие, степень лейкоцитурии и ее динамику, что особенно ценно при небольшой и минимальной лейкоцитурии. Факт лейкоцитурии подтверждается, если выделяется более чем 4*10в3 лейкоцитов в 1 мл мочи, более 2*10в6 за сутки. Для выявления скрытой лейкоцитурии применяют провокационные тесты, чаще преднизолоновый: больному внутривенно вводят 30 мг преднизолона, после чего собирают 4 порции мочи (три — каждый час и одну — спустя сутки). Тест считается положительным, если хотя бы в одной из 4 порций мочи число лейкоцитов в 1 мл возрастает в 2 раза по сравнению с исходным. Преднизолоновый тест малоспецифичен, так как может быть положительным при любой локализации воспалительного процесса в мочевом тракте.

После выявления лейкоцитурии выясняют ее источник (из мочевых путей или почек) и генез (инфекционная или асептическая). Для дифференциации лейкоцитурии из нижних мочевых путей и почечной лейкоцитурии применяют трехстаканную пробу, при необходимости исследуют мочу, взятую раздельно из мочевого пузыря и почечных лоханок (цистоскопия с катетеризацией мочеточников), используют другие методы исследования (внутривенная урография, радиоизотопное и ультразвуковое сканирование). О происхождении лейкоцитов из почки свидетельствует одновременное выявление в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров.

Наряду с топической диагностикой лейкоцитурии важное практическое значение имеет уточнение характера (генеза) почечной лейкоцитурии. Трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и лечении (необоснованное назначение антибиотиков). Массивная пиурия практически всегда является инфекционной; умеренная лейкоцитурия (до 30—40 в поле зрения микроскопа, до 30—50*10в3 в 1 мл мочи) может быть и асептической.

Инфекционная лейкоцитурия характерна для острого и хронического пиелонефрита, однако вне обострения и при латентном течении хронического пиелонефрита лейкоцитурия может не обнаруживаться, иногда она отсутствует и при тяжелом обострении — обструктивном и апостематозном пиелонефрите (в таких случаях показаны провокационные пробы). Асептическая лейкоцитурия отмечается при обострении хронического гломерулонефрита (первичного и волчаночного), при хроническом отторжении почечного трансплантата, в ряде случаев амилоидоза и интерстициального нефрита. Для разграничения двух видов почечной лейкоцитурии (септической и асептической) имеют значение бактериологическое исследование мочи, изучение качественных особенностей лейкоцитов.

Выявление значительной бактериурии (более 1*10в5 в 1 мл мочи) указывает на инфекционный генез лейкоцитурии. Однако посев мочи не всегда является надежным дифференциальнодиагностическим критерием при пиелонефрите, что связано с интермиттирующим характером бактериурии, а также с трудностями выявления протопластов и L-форм бактерий, играющих немаловажную роль в течении заболевания.

Качественная дифференциация лейкоцитов в осадке мочи возможна с помощью специальных окрасок и при применении фазово-контрастной микроскопии.

На суправитальной окраске осадка мочи раствором сафранина или метиленового синего с добавлением дистиллированной воды основан метод определения так называемых активных лейкоцитов. Метод предложен для диагностики пиелонефрита, в том числе и острого. Однако выявление активных (живых) лейкоцитов характерно не только для пиелонефрита, но и для воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и половых органов. В отличие от активных лейкоцитов клетки Штернгеймера — Мальбина (бледно-окрашенные, увеличенные в размере лейкоциты с водной вакуолью в цитоплазме и движущимися гранулами вокруг сдвинутого к периферии ядра) образуются уже в мочевых путях (обычно при относительной плотности мочи ниже 1,018 и pH выше 5,1), для их обнаружения в осадке мочи применяется окраска сафранином и генциановым фиолетовым. Клетки были впервые описаны в моче больных хроническим пиелонефритом, однако этот тест также оказался малоспецифичным.

Фазово-контрастная микроскопия позволяет различать нейтрофилы с темным сегментированным ядром, яркой цитоплазмой и часто подвижными гранулами и мононуклеарные клетки с круглым или почкообразным ядром и светлой гранулярной цитоплазмой, среди которых можно выделить клетки почечного эпителия. Однако с помощью фазово-контрастного микроскопа не классифицируются частично дегенерированные клетки, не всегда легко дифференцировать и неизмененные мононуклеарные клетки, например клетки почечного эпителия и лимфоциты; практически не различаются лимфоциты от макрофагов и макрофаги от круглого почечного эпителия с включениями в цитоплазме.

Нейтрофильные гранулоциты могут быть маркированы цитохимической окраской на миелопероксидазу или хлорацетатэстеразу, не содержащихся в лимфоцитах и эпителиальных клетках. С помощью этих окрасок удается четко отграничить нейтрофилы от остальных клеток мочевого осадка и таким образом оценить истинную величину нейтрофилурии, что имеет значение для дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита. Миелопероксидазная реакция, несмотря на высокую специфичность, оказывается отрицательной в пикнотически измененных гранулоцитах; окраска на эстеразу более стабильна, она положительна даже при значительных колебаниях pH мочи и в клетках с выраженными явлениями кариолизиса, это важно, в частности, для определения гранулоцитов в составе лейкоцитарных цилиндров. На эстеразной активности нейтрофилов основан тест на выявление лейкоцитурии в современных реагентных полосках: нейтрофильные эстеразы катализируют гидролиз эфира индоксилкарбоновой кислоты в индоксил на полоске с появлением красного цвета индикатора.

Дополнительные возможности для дифференциации отдельных видов лейкоцитов дает морфологическое исследование мазков из осадка мочи, фиксированных метанолом и окрашенных азур-эозином (по Папенгейму, Нохту). При отсутствии значительных сдвигов в реакции мочи (резко щелочная или резко кислая) достаточно хорошо дифференцируются нейтрофилы (по характерному сегментированному ядру), лимфоциты (по наличию круглого плотного ядра, занимающего большую часть клетки, и узкого ободка синей цитоплазмы вокруг) и эозинофилы (по крупной, сохраняющей розовый цвет зернистости), менее четко — моноциты-макрофаги (большие клетки с округлым ядром и грубой неравномерно расположенной темной зернистостью в цитоплазме). Ho и при этой окраске возникают трудности в разграничении лимфоцитов и круглого почечного эпителия; эпителиальные клетки несколько крупнее лимфоцитов, имеют более широкую цитоплазму (часто с неровным краем) и менее плотное ядро. Несколько облегчает диагностику лимфоцитов применение специфической окраски метиловым зеленым пиронином.

В норме в окрашенных мазках мочи выявляются главным образом нейтрофилы, но абсолютное содержание их низкое, лимфоциты составляют в среднем около 2 %.

Нейтрофилы (до 90—100 % всех лейкоцитов) являются преобладающими клеточными элементами осадка мочи при пиелонефрите (и инфекционно-воспалительном процессе в других отделах мочевого тракта). При этом нейтрофилурия обычно абсолютная, так как она обнаруживается на фоне лейкоцитурии, в острой фазе болезни нередко весьма значительной. Такие нейтрофилы хорошо сохранены морфологически (живые «активные» лейкоциты), за исключением случаев массивной пиурии, когда цитоморфологическое исследование затруднено.

Усиление выделения лимфоцитов с мочой (более 20 % всех лейкоцитов) — лимфоцитурия — отмечается у больных с трансплантатом почки, что является предвестником криза отторжения.

Увеличение содержания лимфоцитов характерно для асептической лейкоцитурии при обострении хронического гломерулонефрита и волчаночного нефрита. По нашим данным, доля лимфоцитов среди лейкоцитов осадка мочи у больных с активными формами хронического гломерулонефрита составляет в среднем 37 %, волчаночного нефрита — 40 %; наиболее высокие показатели (до 65—80 % всех лейкоцитов мочевого осадка) отмечены у больных активным волчаночным нефритом. При ремиссии нефрита содержание лимфоцитов в моче снижается одновременно с уменьшением общего числа лейкоцитов. Присоединение вторичной инфекции сдвигает мочевую лейкоцитарную формулу в пользу нейтрофилов, при этом увеличивается и общее количество лейкоцитов в моче.

Лимфоцитурия обычно наряду с эозинофилурией описана также у больных интерстициальным нефритом. Эозинофилы в осадке мочи лучше выявляются при окраске по Райту и ее модификации. Значительная эозинофилурия (более 5 % всех лейкоцитов мочи) является характерным признаком острого лекарственного интерстициального нефрита, отличающим его от острого тубулонекроза. При индуцированном метициллином остром интерстициальном нефрите эозинофилы в осадке мочи могут составлять 10— 60 %. Единичные эозинофилы обнаруживают в моче и при гломерулонефрите — быстропрогрессирующем, мезангиопролиферативном, в том числе IgA-нефропатии, остром постинфекционном.

Белковую основу цилиндров составляют уромукоид Тамма —Хорсфолла, секретиру-емый эпителием восходящего колена петли Генле, и агрегированные плазменные белки. Цилиндрообразование происходит в дистальном отделе нефрона, за исключением цилиндров из легких пептидных цепей при множественной миеломе, которые формируются, как показали гистологические исследования, в проксимальном нефроне. Преципитации белка Тамма — Хорсфолла и плазменных белков, ведущей к цилиндрообразованию, способствует изменение концентрации электролитов, осмолярности и pH мочи.

Цилиндры бывают белковые (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрит, соли, жир).

Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма — Хорсфолла, имеют гомогенную структуру, прозрачные, нередко с прилипшими к поверхности единичными клеточными элементами и солями. Гиалиновые цилиндры являются наиболее частым видом цилиндров при патологии почек, обнаруживаются также у здоровых лиц (не более 100 в 1 мл мочи), особенно в утренней концентрированной порции, после физической нагрузки, дегидратации, у больных с лихорадкой, острой сердечной недостаточностью, получающих фуросемид или этакриновую кислоту. Гиалиновые цилиндры необходимо отличать от так называемых цилиндроидов — узких длинных слизисто-фиброзных нитей.

Восковидные цилиндры из-за более плотного расположения белка имеют желтоватый цвет, резко очерчены, сильнее, чем гиалиновые цилиндры, преломляют свет. Условием образования восковидных цилиндров исследователи считают длительное пребывание их (стаз) в канальцах. Есть основание полагать, что восковидные цилиндры состоят преимущественно из белков плазменного происхождения, так как иммунофлюоресцентным методом белка Тамма — Хорсфолла в них обнаружить не удалось. Восковидные цилиндры обнаруживаются чаще при хронических нефропатиях, но могут наблюдаться и при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе; в моче здоровых лиц они отсутствуют.

Клеточные цилиндры возникают вследствие экссудативных, геморрагических или деструктивных процессов в нефроне, всегда указывая на почечное происхождение составляющих их клеток. В связи с этим разграничение отдельных видов клеточных цилиндров имеет важное практическое (дифференциально-диагностическое) значение. Эритроцитарные (кровяные) цилиндры распознаются по характерному розовому цвету содержащихся в них интактных эритроцитов. Эритроциты в кровяных цилиндрах легко разрушаются, так что очертания клеток исчезают, однако розово-коричневое окрашивание сохраняется вследствие пропитывания гиалинового матрикса пигментом (гемоглобином). Кровяные цилиндры выявляются преимущественно при гематуриях, связанных с гломерулярными поражениями (гломерулонефриты, васкулиты), но могут обнаруживаться и при интерстициальном нефрите, при тубулярном некрозе, инфаркте почки. Частота выявления эритроцитарных цилиндров при гломерулярных гематуриях повышается при исследовании в фазово-контрастном микроскопе нецентрифугированной мочи. Лейкоцитарные цилиндры содержат обычно полиморфно-ядерные грану-лоциты, но могут включать и другие типы лейкоцитов (эозинофилы, лимфоциты). Лейкоцитарные (нейтрофильные) цилиндры характерны для пиелонефрита (острого и обострения хронического), редко они выявляются при гломерулонефрите (с включением лимфоцитов). Эозинофильные цилиндры могут выявляться при остром лекарственном интерстициальном нефрите. Лейкоцитарные цилиндры трудно отличить от эпителиальных цилиндров не только в обычном световом микроскопе, но и в фазово-контрастном микроскопе из-за дегенеративных изменений клеток. Для дифференциации этих двух видов цилиндров применяют цитохимическую окраску на хлорацетатэстеразу, специфически выявляющую гранулы нейтрофильных лейкоцитов, что позволяет отграничить лейкоцитарные (нейтрофильные) цилиндры от эпителиальных цилиндров и других клеточных агрегатов (лимфоцитарных, эозинофильных, моноцитарных). Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о десквамации почечного канальцевого эпителия, выявляются при остром канальцевом некрозе, вместе с лейкоцитарными цилиндрами при остром воспалении почечной паренхимы. Кроме клеточных цилиндров, состоящих из одного типа клеток, в моче могут наблюдаться смешанно-клеточные цилиндры, содержащие почечный канальцевый эпителий и эритроциты и(или) лейкоциты; такие смешанно-клеточные цилиндры обнаруживаются преимущественно при гломерулонефритах. Среди эпителиальных клеток в цилиндрах нередко присутствуют овальные жировые тельца, иногда жировые тельца разной величины занимают всю площадь цилиндра. Цилиндры с жировыми включениями легко всплывают на поверхность мочи, поэтому для их обнаружения исследуют не только осадок, но и верхний слой мочи. Жировые цилиндры хорошо распознаются при люминесцентной микроскопии: отмечаются либо отдельные светопреломляющие шары, либо общая опалесценция цилиндра. Жировые цилиндры выявляются только при выраженной протеинурии — при нефротическом синдроме различной этиологии.

Зернистые цилиндры — непрозрачные, грубые, содержат большое количество гранулярных включений. Грануляции в зернистых цилиндрах считают остатками дегенерированных клеток, однако с помощью иммунофлюо-ресцентного метода показано, что многие из них являются преципитированными сывороточными протеинами в матриксе белка Тамма — Хорсфолла; мелкозернистые цилиндры рассматривают иногда как предстадию восковидных цилиндров. Зернистые цилиндры, как и восковидные, — всегда признак органического заболевания почек. Они выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме. Однако не отмечается прямой зависимости между выраженностью цилиндрурии и тяжестью почечного поражения; при туберкулезе почки цилиндры обнаруживаются крайне редко.

В моче могут наблюдаться необычно широкие цилиндры, предположительно образующиеся в собирательных трубках при значительном замедлении тока мочи по ним. Появление широких цилиндров сопутствует выраженному снижению почечных функций, в связи с чем эти цилиндры называют также цилиндрами «почечной недостаточности».

Помимо цилиндров, надежно подтверждающих почечное происхождение встроенных в их матриксе клеточных элементов, для дифференциации поражений верхнего и нижнего отделов мочевого тракта показана роль выявления в моче свободных клеток, покрытых белком Тамма — Хорсфолла. Белок Тамма — Хорсфолла на своей поверхности может иметь клетки всех типов (эритроциты, лейкоциты, почечный тубулярный эпителий), для их определения применяют иммуно-флюоресцентный метод с антисывороткой к человеческому белку Тамма — Хорсфолла. Относительное содержание клеток, покрытых белком Тамма — Хорсфолла, в мочевом осадке при паренхиматозных заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит и др.) составляет 50— 60 %, при заболеваниях нижних мочевых путей — менее 12 %, у здоровых лиц — от 0 до 8 %.

Неорганический осадок. В моче могут содержаться различные кристаллы; одни из них выявляются при кислой, другие — при щелочной реакции мочи.

Кристаллы мочевой кислоты обнаруживают в кислой моче. Они имеют форму таблеток, бочонков, часто собранных в пучки, розеток (друзы) янтарно-коричневого цвета, обладают свойством двойного лучепреломления в поляризованном свете, образуют кирпичного цвета осадок при стоянии (охлаждении) мочи.

Кристаллы оксалата кальция — моногидрата и дигидрата — встречаются в моче любой pH; первые имеют вид светопреломляющих овальных частиц, гантелей, двояковогнутых дисков, вторые — типичную бипирамидальную форму конвертов, не преломляющих свет. Соли фосфата кальция выявляются в щелочной моче в форме не поляризующих свет пластинок с зернистой поверхностью, кристаллов, имеющих вид светопреломляющих иголок или розеток.

Трипельфосфаты (аммонийно-магниевые фосфаты) — прозрачные двоякопреломляющие свет призмы (в виде «гробовых крышек») большого размера, которые обычно легко распознаются.

Аморфные ураты и фосфаты морфологически неразличимы, выглядят как гранулярный материал, нередко склеенный в конгломераты. Однако ураты обнаруживаются в кислой, а фосфаты — в щелочной моче, при этом первые преломляют свет, вторые этим свойством не обладают.

Кристаллы холестерина имеют вид прозрачных тонких пластинок коричневого цвета с заостренными краями и острыми углами, выявляются в моче пациентов с выраженной про-теинурией (нефротический синдром). Кристаллы цистина (обнаруживаются при цистинурии) — неправильной формы гексагональные двоякопреломляющие свет пластинки, накладывающиеся друг на друга или собранные в пучки, розетки; видны только при очень кислой pH мочи.

Кристаллы тирозина имеют вид тонких иголок, сгруппированных в связки или розетки; кристаллы лейцина выглядят как масляные шарики с концентрической исчерченностью. Оба вида кристаллов обнаруживают у больных с тяжелым поражением печени.

Мочекислая, оксалатная и фосфатная кристаллурия сама по себе не считается патологическим явлением. Несмотря на то что в свежесобранной и исследованной при 37 °C моче лиц с мочекаменной болезнью содержится больше кристаллов и их агрегатов, чем в моче здоровых лиц, на основании одной кристаллурии невозможно судить о наличии камня и его природе. Образование солей и их преципитация в кристаллы зависят от нарушений солевого обмена, но также и от характера пищи, объема мочи, изменения температуры и pH мочи при ее стоянии. В некоторых случаях (острая мочекислая нефропатия, интоксикация этиленгликолем, прием высоких доз сульфаниламидов, ацикловира) кристаллурия может быть связана с выпадением кристаллов в канальцах почек. К факторам риска острой канальцевой блокады с развитием ОПН относятся массивная и/или атипичная кристаллурия и выявление содержащих соли цилиндров. Появление в моче цистина, тирозина, лейцина, холестерина — всегда признак патологии.

Кроме того, в осадке мочи могут выявляться:

• бактерии;

• грибы;

• простейшие;

• паразиты.

Бактерии. В осадке мочи обнаруживают кокковую и палочковую флору часто вследствие попадания из воздуха при стоянии (хранении) мочи. Присутствие лейкоцитов в моче повышает вероятность связи бактериурии с мочеполовой инфекцией. Для исключения загрязнения мочи бактериями и лейкоцитами из половых органов, особенно у женщин, важное значение имеет соблюдение правил сбора мочи с использованием стерильной посуды. О почечном происхождении бактериурии и лейкоцитурии (пиелонефрит) свидетельствует обнаружение зернистых и лейкоцитарных цилиндров; при остром пиелонефрите описаны и бактериальные цилиндры.

Грибы. Наиболее часто в моче находят грибы рода Candida, которые имеют вид светящихся зеленоватых клеток вытянутой овоидной и сферической формы, имеющих ядро и хорошо контурированную стенку; характерный морфологический признак — наличие отпочкований. Такие грибы могут попадать в мочу из половых органов, но могут происходить и из мочевых путей.

Размножение грибов рода Candida в мочевом тракте наблюдается у пациентов, страдающих сахарным диабетом и структурными аномалиями, с постоянными катетерами, при длительной терапии антибиотиками или иммуносупрессорами.

Простейшие. Trichomonas vaginalis могут присутствовать в моче как мужчин, так и женщин, обычно поступая из отделяемого половых органов. Они имеют 4 жгутика, круглую или грушевидную форму и размер несколько больший, чем у нейтрофила. Живые трихомонады идентифицируют по быстрому беспорядочному движению тела и подвижным жгутикам.

Паразиты. В моче могут обнаруживаться яйца Schistosoma haemotobium, что служит основанием для диагностики этого вида шистосомоза. У детей с энтеробиозом в мочу могут попадать (из ануса или половых органов) яйца Enterobius vermicularis, что нужно учитывать при исследовании осадка мочи.