Ультразвуковые исследования почек

23.01.2018
Метод исследования почек с помощью ультразвука появился в конце 40-х — начале 50-х годов как своеобразный прототип ультразвуковой эхолокации, применяемой в технике. Он основан на регистрации изменений ультразвукового сигнала, который отражает исследуемый объект. Вначале подобные исследования были одномерными и применялись в основном для диагностики изменений сердца и крупных сосудов. С развитием техники появилась возможность получать двухмерное изображение в виде статических плоскостных срезов, которые анализировали по серой шкале (ультразвуковое сканирование). Современная диагностическая аппаратура позволяет проводить осмотр в реальном масштабе времени, подобно рентгеноскопии, в разных проекциях. Использование нескольких датчиков дает возможность получить трехмерное объемное изображение органа. Результаты могут быть документированы с помощью отпечатков на принтере, фиксирующих наиболее демонстративные этапы исследования, а также путем видеозаписи. Последняя имеет преимущества, поскольку предполагает возможность неоднократного повторного воспроизведения для анализа всего исследования. Появление совершенной диагностической аппаратуры, подготовка специалистов, владеющих ультразвуковой диагностикой, привели к широкому распространению этого метода и благодаря малой инвазивности сделали его ведущим в скрининг-диагностике почечных заболеваний.

Методика исследования. Ультразвуковое исследование почек проводят как со стороны спины, так и с передней и боковых поверхностей живота. Для лучшего контакта датчика с кожей, что обеспечивает надежное прохождение ультразвукового сигнала внутрь, применяют специальный звукопроводящий гель. Поскольку верхний сегмент правой и левой почки закрыт ребрами, для уменьшения помех, обусловленных ими, осмотр проводят при глубоком дыхании или на высоте вдоха. У женщин во второй половине беременности исследование почек осуществляют в положении стоя или на боку.

Обычно осмотр начинают со стороны спины в положении на животе. Для определения расположения почек первоначально проводят продольное сканирование, а затем поперечное. Исследования со стороны передней и боковой поверхностей живота существенно дополняют представления о состоянии паренхимы почки, чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов. Спереди правую почку исследуют через печень — орган, хорошо проводящий ультразвуковой сигнал. Поэтому правая почка лучше визуализируется в большинстве наблюдений в отличие от левой. При исследовании левой почки со стороны живота петли кишечника, содержащие газ, могут создавать выраженное препятствие для прохождения ультразвукового сигнала. Для преодоления этого датчик располагают продольно по левой среднеподмышечной линии. Для создания объемного представления о почке и оценки подвижности некоторых образований, выявляемых в лоханке и почечном синусе, нередко возникает необходимость ультразвукового исследования на боку. Подвижность почек может быть оценена визуально и измерена при дыхании, натуживании на высоте глубокого вдоха (феномен Вальсальвы) и в вертикальном положении больного.

Нормальная почка. У здорового человека при ультразвуковом исследовании нормальная длина почки составляет 7,5—12 см, ширина — 4,5—6,5 см, толщина — 3,5—5 см. Важно отметить, что разность длины обеих почек в норме не должна превышать 1,5—2 см. Толщина паренхимы варьирует от 1,5 до 2 см. В продольном направлении почка определяется в виде овоидного эхонегативного образования, несколько уплощенного в переднезаднем направлении, которое хорошо дифференцируется от окружающих тканей. Почечный синус имеет вид удлиненного участка повышенной эхогенности, расположенного в центре почки. При поперечном исследовании он приобретает овальную или округлую форму. По наружной поверхности определяется фиброзная капсула почки в виде четкого эхопозитивного образования толщиной до 1,5 мм. Кнаружи от нее, особенно у пожилых, бывает видна зона пониженной эхогенности, которая является прилежащей частью жировой капсулы (рис. 5.1).

Паренхима почки имеет очень нежную, почти анэхогенную внутреннюю структуру. Это необходимо учитывать, чтобы не принять нормальную структуру паренхимы за множественные мелкие кисты. Иногда при исследовании в реальном масштабе времени почечная паренхима выглядит менее однородной. В ней между капсулой и синусом, особенно у молодых, можно видеть множественные почти округлые эхонегативные образования — почечные пирамиды. Их диаметр колеблется от 0,5 до 0,9 см. В нормальных условиях соотношение площади паренхимы и элементов почечного синуса составляет приблизительно 2:1. У детей оно больше, у пожилых — значительно меньше.

Если чашечки содержат небольшое количество мочи, они определяются как небольшие округлые эхо негативные (жидкостные) образования, диаметр которых в норме не превышает 0,5 см. В большинстве случаев в области ворот почки удается выявить и лоханку. При поперечном исследовании она имеет вид либо двух параллельных эхосигналов с эхонегативной прослойкой, либо веретенообразного жидкостного образования. Иногда она лучше определяется при поперечном исследовании с боковой поверхности живота. В отдельных случаях ее удается получить только при продольном исследовании со стороны передней брюшной стенки путем постепенного изменения угла наклона датчика. Величина лоханки подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Ее переднезадний размер в норме редко превышает 0,5 см. Сосуды почки, как правило, определяются при поперечном или косом исследовании со стороны передней брюшной стенки.

Аномалии почек. К ним относятся аплазия (врожденная единственная почка, рис. 5.2) и гипоплазия, дистопии, аномалии взаимоотношения почек, кистозные изменения, а также удвоение верхних мочевых путей. Аплазия почки может быть подтверждена при ультразвуковом исследовании, если с одной стороны почка визуализируется, а с другой найти ее не удается в типичном месте и исключается дистопия. Поскольку дистопия как аномальное расположение почки является результатом ее неправильного продвижения вверх из малого таза в ходе эмбриогенеза, она бывает тазовой, подвздошной и поясничной. Крайне редкой формой дистопии является грудная, когда почка располагается в полости грудной клетки над диафрагмой. Характерной особенностью поясничной дистопии, кроме более низкого по сравнению с нормой положения и значительного ограничения подвижности (за счет увеличения числа сосудов и их аномального отхождения), является расположение лоханки спереди и более латерально. Последняя при этом бывает видна чаще и лучше, чем в нормальных условиях. Положение дистопированной почки может быть различным: и почти вертикальным, и горизонтальным, когда нижний сегмент ее определяется у гребня подвздошной кости.

В отличие от нефроптоза пояснично дистопи-рованная почка почти не смещается. Для дифференциальной диагностики, подтверждения нефроптоза и уточнения его выраженности больного укладывают на живот горизонтально, находят верхний сегмент почки и в его проекции на коже спины делают метку. Затем пациента просят принять вертикальное положение, в котором фиксируют верхний сегмент сместившейся вниз почки. Подвижность ее оценивают в сантиметрах по расстоянию между метками на коже. При нефроптозе смещающаяся вниз почка одновременно поворачивается вокруг вертикальной, горизонтальной и фронтальной осей. Ее ультразвуковое изображение от этого меняет свою форму и размеры, что следует непременно учитывать. Смещение почки вниз при нефроптозе может нарушать отток мочи из чашечно-лоханочной системы, что можно видеть при ультразвуковом исследовании по увеличению размеров (дилатации) чашечно-лоханочной системы.

Ультразвуковая картина тазово-дистопиро-ванной почки не менее разнообразна по локализации, размерам, форме и особенностям чашечно-лоханочной системы. Ее расположение в тазу делает обнаружение и полипозиционное ультразвуковое исследование более трудным из-за близости костных образований, содержащего газ кишечника, а также женских половых органов. Иногда для лучшей визуализации необходимо предварительное опорожнение кишечника, наполнение мочевого пузыря и пр. Для таких исследований желательно привлекать специалистов с большим опытом подобных наблюдений и высокой квалификацией.

Диагностика гипоплазии почки представляет трудности прежде всего потому, что отличить ее от вторичного сморщивания под влиянием воспалительного процесса возможно далеко не всегда. При гипоплазии размеры органа уменьшены, однако соотношение площади паренхимы и синуса остается таким, как в норме, а структура и контуры не изменяются. Тем не менее начальные этапы сморщивания почки могут иметь похожую картину, поэтому дифференциальная диагностика не может проводиться только на основе ультразвуковых данных, она должна включать обязательное сопоставление данных УЗ-исследований с клиническими проявлениями, результатами лабораторных, рентгеновских, радионуклидных, а в ряде случаев и морфологических исследований.

Ультразвуковая эхография при удвоении верхних мочевых путей в основном позволяет получить лишь ориентировочное представление, на основе которого можно заподозрить данную аномалию. Обычно при продольном исследовании отмечаются увеличение длины почки и появление в ней двух отдельно расположенных структур почечного синуса. Они бывают разделены своеобразной перегородкой из нормальной почечной паренхимы. Однако ее форма не всегда позволяет исключить новообразование, что требует рентгеновских исследований. Аналогичная ультразвуковая картина почки может наблюдаться и при ветвистом строении чашечно-лоханочной системы.
Ультразвуковые исследования почек

Из всех аномалий наибольшие трудности ультразвуковая диагностика представляет при подковообразной почке. Для ее выявления можно проводить поперечное исследование со стороны спины. Однако при этом перешеек, являющийся абсолютным подтверждением данной аномалии, не может быть выявлен, поскольку в зоне его расположения образуется акустическая тень как результат поглощения ультразвукового сигнала позвоночником. Исследование со стороны передней брюшной стенки позволяет избежать этого. Для снижения вероятности ошибок исследование следует проводить утром натощак после 1—2 сут малошлаковой диеты и очистительных клизм накануне вечером и утром. Перешеек подковообразной почки можно выявить как расположенный поперечно тяж, соединяющий чаще нижние сегменты почек, по плотности соответствующий почечной паренхиме.

Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике поликистоза почек (рис. 5.3). В этих случаях выявляют значительное увеличение размеров почек и множество эхонегативных зон различной формы и размеров в паренхиме. При наличии крупных кист, особенно в центре органа, область почечного синуса может быть деформирована. Применение современных ультразвуковых диагностических средств позволяет достоверно выявлять кисты до 1 см в диаметре. Необходимо отметить, что при обследовании тучных лиц точность диагностики значительно снижается.

Кисты почек при ультразвуковом исследовании выявляются легко. Обычно они имеют вид четко очерченного округлого или овального эхонегативного образования с ровными внутренними контурами, лишенного внутренних эхоструктур. При центральном их расположении область почечного синуса может быть деформирована, расщеплена. Нередко, особенно при значительных размерах кист, наблюдается увеличение размеров и изменение контуров почки. Достоверность ультразвукового метода в диагностике солитарных почечных кист достигает 98 %.

Важное значение имеет ультразвуковая диагностика парапельвикальных кист. Характерной особенностью является их локализация в области синуса и ворот почки. Они определяются как центрально расположенные округлые или овальные жидкостные образования. Дифференцировать множество подобных образований от расширенной чашечно-лоханочной системы бывает трудно. Для этого необходимы обязательные сопоставления ультразвуковой и урографической картин. При мультикистозе жидкостными образованиями различных размеров замещена практически вся почечная паренхима. Нередко в такой почке могут быть обнаружены множественные обызвествления. В отличие от поликистоза, который чаще всего двусторонний, мультикистозная почка обнаруживается с одной стороны (двусторонний мультикистоз — аномалия, несовместимая с жизнью).

Ультразвуковое исследование губчатой почки при отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы отчетливо обнаруживает множественные эхопозитивные структуры с акустическими дорожками (конкременты) по внутреннему краю почечной паренхимы. Их размеры, как правило, не превышают 0,5 см, а количество и локализация индивидуальны и зависят от выраженности конгенитального поражения медуллярного вещества. Подобные изменения приходится дифференцировать от коралловидных конкрементов чашечно-лоханочной системы и проявлений эмфизематозного пиелонефрита.

Опухоль почки. При ультразвуковом исследовании опухоль паренхимы почки определяется как округлое или овальное образование небольшой эхогенности с неровными контурами. Могут быть выявлены деформация почки и увеличение ее размеров (рис. 5.4). При распространении новообразования в почечный синус наступает его деформация, а при смещении и сдавлении чашечно-лоханочной системы может быть выявлена ее дилатация. При очень большой опухоли, занимающий всю почку, изображение синуса и чашечно-лоханочной системы чаще отсутствует. Опухоль может иметь сложную внутреннюю структуру: наряду с участками плотной ткани в ней могут выявляться жидкостные включения разной формы и размеров. Их появление бывает обусловлено кровоизлияниями и некрозом ткани опухоли. Иногда об этом может свидетельствовать лишь усиление дальнего (по отношению к ультразвуковому датчику) контура образования. Большое количество жидкостных включений, разделенных тонкими перегородками с отсутствием элементов плотной ткани, является препятствием для достоверной ультразвуковой диагностики опухоли, заставляет дифференцировать ее от мультилокулярной кисты и кистозных форм рака почки.

Довольно часто, особенно при небольших размерах новообразования, опухоль почки по своим акустическим свойствам практически не отличается от нормальной паренхимы. Именно поэтому самое пристальное внимание при ультразвуковом исследовании должно быть уделено неровностям контура почки, деформации зоны почечного синуса, наличию утолщений паренхимы. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая достоверно может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании, — 2 см, при этом диагностическая достоверность ультразвукового метода достигает 97,3 %. Поскольку в ряде случаев рост опухоли отмечается не только в толще паренхимы, но может быть и экстраренальным, эхография должна проводиться тщательно, последовательно и методично в различных положениях больного с изменением плоскости сканирования. Именно это позволяет избежать и ложноположительных, и ложноотрицательных результатов.

Применение ультразвуковой эхографии позволяет уточнить солидный или жидкостный характер новообразования. Однако в ряде случаев могут возникать трудности в дифференциальной диагностике новообразований, кист и туберкулезных каверн почки. Наряду с выявлением опухолевого процесса ультразвуковая эхография позволяет получить ценную информацию о его распространенности. Применение этого метода, кроме метастатического поражения и признаков прорастания печени, дает возможность диагностировать опухолевый тромбоз — распространение новообразования в просвет почечной и нижней полой вен, видеть увеличенные лимфатические узлы, расположенные паракавально и парааортально. а по расширению аортокавального промежутка — судить о вовлечении в опухолевый процесс аортокавальных лимфатических узлов.

При небольших размерах папиллярной опухоли лоханки, не нарушающей отток мочи из чашечно-лоханочной системы, эхографическая картина почки может не отличаться от нормальной. Обнаружить такую опухоль в виде дефекта наполнения в лоханке иногда возможно лишь при полиурии на фоне усиленного приема жидкости или введения небольших доз салуретиков. При опухоли чашечно-лоханочной системы, нарушающей отток мочи, инфильтрирующей область ворот и паренхиму почки, могут быть выявлены ее косвенные признаки в виде изменения формы почечного синуса, смещения и расширения чашечек и лоханки, появления дополнительных теней большей акустической плотности по сравнению с паренхимой, элементами синуса и верхних мочевых путей.

Воспалительные процессы. В их диагностике ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь. При остром пиелонефрите оно позволяет выявить отек паранефральной клетчатки, который проявляется не только ограничением дыхательной подвижности пораженной почки, но и своеобразным ареолом разрежения вокруг нее. Карбункул почки может быть выявлен в виде небольших размеров (1—1,5 см) округлого или овального разреженного образования с четкими, но далеко не всегда ровными контурами. В нем, как правило, можно заметить отдельные нежные эхопозитивные структуры. В месте расположения карбункула контур паренхимы и капсулы слегка выбухает, может быть деформирована и область почечного синуса, в котором, как правило, видны расширенные чашечки и лоханка. В отличие от карбункула туберкулезная каверна чаще имеет более значительные размеры и плотную эхопозитивную капсулу. Содержимое ее ближе к жидкому, однако чаще неоднородно и может иметь множественные более плотные включения, а в случаях петрификации — обызвествления. Кистозные образования, как мы уже отмечали, в отличие от карбункула обладают четкой, гладкой, хорошо различимой капсулой, ровными контурами и гомогенным содержимым.

В начальных стадиях хронического пиелонефрита применение ультразвукового исследования не позволяет выявить каких-либо достоверных признаков данного заболевания. Любые попытки интерпретировать незначительное уменьшение размеров почки, ее контуры, изменения структуры паренхимы и почечного синуса как признаки пиелонефрита в отрыве от клинических, лабораторных и рентгеновских данных не оправданы. При далеко зашедшем воспалительном процессе с исходом в сморщивание почки отмечается значительное уменьшение ее размеров при относительном увеличении площади структур почечного синуса по отношению к паренхиме. Соотношение величин площади изображения паренхимы и синуса при этом приближается к 1,5:1. Паренхима приобретает неоднородную структуру, неровные контуры, капсула утолщается.
Наш многолетний опыт ультразвуковых исследований при воспалительных заболеваниях убедительно свидетельствует о том, что вне обострения при хроническом пиелонефрите достоверно отличить ультразвуковую картину от изменений при других воспалительных и сосудистых изменениях почек (гломерулонефрит, нефросклероз, подагрическая почка) вне связи с результатами всестороннего комплексного обследования больного невозможно.

В финальных стадиях воспаления, каким является пионефроз, ультразвуковое исследование выявляет увеличение почки, утолщение ее капсулы, уплотнение окружающей паранефральной клетчатки нередко с ограничением подвижности пораженной почки, уменьшением толщины почечной паренхимы с расширением и неровными контурами чашечек и лоханки, стенки которых в силу рубцовых изменений приобретают повышенную эхогенность. В их просвете могут выявляться неоднородная взвесь при наличии гноя и некротических тканей, а также эхопозитивные образования с акустической тенью (конкременты).

Ультразвуковое исследование оказывает значительную помощь в диагностике паранефрального абсцесса и гнойных изменений клетчатки забрюшинного пространства. Обычно абсцесс выявляется как расположенное в непосредственной близости от почки эхонегативное образование овальной формы различных размеров, лишенное практически полностью или имеющее крайне незначительное количество внутренних структур. Обычно он имеет четкий наружный и внутренний контуры, в его полости могут быть отдельные тонкие едва различимые перегородки. Если гной, заполняющий полость абсцесса, очень густой, выявленное образование может быть ошибочно интерпретировано как опухоль. Гнойные изменения клетчатки забрюшинного пространства реже бывают осумкованными и чаще приближаются к флегмоне. При этом ультразвуковая эхография позволяет видеть нечеткие контуры мышц и неоднородное гипоэхогенное содержимое между ними и в забрюшинном пространстве.

Туберкулез почки. При ограниченных деструктивных нарушениях (папиллит) ультразвуковым исследованием не удается выявить какие-либо изменения вне зависимости от распространенности процесса и давности заболевания. Лишь обызвествление специфических очагов в почечной паренхиме имеет картину одиночных или множественных эхопозитивных образований, нередко причудливой формы, с неровными контурами, которые создают акустическую тень и очень похожи на конкременты. Их отличительным признаком может быть отсутствие связи с почечным синусом и элементами чашечно-лоханочной системы. Однако для достоверной интерпретации этих сведений необходимы сопоставления ультразвуковой картины с клиническими, анамнестическими, лабораторными и рентгеновскими данными, среди которых не потеряла своего значения и обычная «нативная» томография почек.

Наиболее надежную диагностическую информацию ультразвуковое исследование представляет при фиброзно-кавернозном туберкулезе почки. Ультразвуковая эхография в этих случаях дает четкое пространственное представление о размерах, форме и локализации «выключенной» каверны и позволяет уточнить ее взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой. При рентгеновском исследовании сделать это столь полно не всегда удается. Каверна выглядит как четко очерченное округлое или овальное эхонегативное образование с ровными контурами. В зависимости от плотности содержимого внутренние эхоструктуры могут быть с отдельными, порой многочисленными более плотными включениями. В случае преобладания таких включений она приобретает вид эхопозитивного объемного образования, а его дальняя стенка и расположенные за ней ткани, как при опухоли, бывают видны менее четко, чем в обычных условиях. Ультразвуковая картина туберкулезного пионефроза практически не отличается от банального калькулезного. Обнаруживаемые эхопозитивные образования при этом, как правило, трактуются как обызвествленные очаги деструкции, а не как конкременты.

Нефролитиаз. Выявление конкрементов в почке, если их величина превышает 0,5 см, как правило, не представляет трудностей. Одиночный камень определяется как четко контурируемое эхопозитивное образование, расположенное в чашечно-лоханочной системе. Диагноз не вызывает сомнений, когда позади него четко выявляется акустическая «дорожка» (тень, провал), которая связана с полным отражением ультразвукового сигнала от плотных структур конкремента (рис. 5.5). Ультразвуковым методом могут быть обнаружены любые конкременты вне зависимости от их химического состава. Определенные трудности могут возникать в диагностике конкрементов почечной лоханки и чашечек, имеющих незначительный переднезадний размер (плоский конкремент), чаще это уратные камни. Направление ультразвуковых волн по плоскости конкремента может скрыть его, поскольку отраженный сигнал при этом незначительный и акустическая дорожка на экране монитора почти неразличима.

Для преодоления этих трудностей сканирование необходимо проводить полипозиционно в продольном, поперечном и косых положениях на спине, животе, на боку, желательно в условиях относительной полиурии на фоне усиленного приема жидкости или введения небольших доз салуретиков.

Нельзя не остановиться на ультразвуковой гипердиагностике нефролитиаза. Ограниченный опыт обследования таких больных, выявление одиночных или множественных, порой очень мелких эхопозитивных структур без акустической «дорожки» в проекции чашечно-лоханочной системы могут заставить врача забыть о других возможных причинах подобных изменений (уплотненные стенки кровеносных сосудов и других структур почечного синуса). Отсутствие акустической тени при этом, как правило, ошибочно объясняют очень маленькими размерами конкрементов (песок в почке), забывая об ограниченной разрешающей способности метода ультразвуковой эхолокации и необходимости учета всех диагностических признаков для правильной интерпретации полученных данных.

Подобные методические ошибки специалиста по ультразвуковой диагностике, как правило, приводят к необоснованной гипердиагностике нефролитиаза и ненужным рентгеновским исследованиям.

При наличии коралловидного камня продольное сканирование может выявить четко контурируемые эхопозитивные образования различной величины, не связанные между собой, с четкими акустическими «дорожками» позади. На основании одного продольного исследования создается впечатление о множественных конкрементах. Заключение может быть ошибочным, поскольку в плоскости сканирования были видны отдельные фрагменты коралловидного камня. Лишь полипозиционное исследование позволяет составить правильное представление о его истинной форме и распространенности. Коралловидный конкремент в почке может симулировать картина острого эмфизематозного пиелонефрита. Множество пузырьков газа, образующегося в просвете чашечно-лоханочной системы и заполняющего чашечки, которые отражают ультразвуковой сигнал и дают акустические «дорожки» подобно конкрементам, создают весьма сходные признаки. При образовании пузырьков газа в выводных канальцах Беллини в центре сосочков аналогичные ультразвуковые признаки также бывают видны. Они характерны для так называемого пиелонефрита лучистого вида.

Тщательное ультразвуковое исследование в подобных случаях может выявить похожие изменения и в паранефральной клетчатке, что несколько облегчает дифференциальную диагностику. Следует отметить, что во избежание ошибок окончательное заключение может быть сделано лишь после сопоставления полученных данных с клиническими симптомами, течением заболевания и результатами рентгеновского исследования.

Ультразвуковое исследование способно выявить конкременты чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. При этом описанные признаки конкремента (конкрементов) наблюдаются всегда.

Камни средней и нижней трети мочеточника не могут быть выявлены, поскольку последние в забрюшинном пространстве ультразвуком не визуализируются.

Исключение составляют случаи, когда в мочеточник предварительно введен катетер или стент. Тогда, ориентируясь по ходу катетера и продвигая ультразвуковой датчик в проксимальном или дистальном направлении, можно обнаружить конкремент. Вторым исключением являются камни интрамурального отдела мочеточника, которые выявляются при условии предварительного наполнения мочевого пузыря как характерные яркие эхопозитивные образования с акустической «дорожкой» непосредственно в толще пузырной стенки в проекции мочеточникового устья.

Наряду с характерными, непосредственно связанными с конкрементом ультразвуковыми признаками могут быть выявлены косвенные данные, свидетельствующие о наличии камня в мочеточнике.

К ним относятся расширение чашечек, лоханки и проксимального отдела мочеточника, возникшее на фоне или в результате почечной колики и обусловленное стазом мочи над конкрементом. Окончательный диагноз в этих случаях может быть поставлен лишь при сопоставлении этих данных с результатами рентгеновских исследований.

Гидронефроз. Ультразвуковая картина при этом заболевании непосредственно зависит от степени и давности нарушений пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы, выраженности ретенционных изменений в ней и атрофии почечной паренхимы. В начальных стадиях при пиелоэктазии может быть видна лишь расширенная лоханка. Она выявляется в виде округлого, овального, реже конического эхонегативного образования в области ворот почки. Чашечки могут быть не изменены или слегка расширены. Толщина почечной паренхимы в этой стадии заболевания, как правило, не отличается от нормальной. По мере прогрессирования обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника дилатация чашечек и лоханки увеличивается, возникает гидронефроз (уретерогидронефроз). Чашечки изменяют свою форму от буквы С до О, в них могут выявляться вторичные мелкие, нередко множественные конкременты (рис. 5.6). Толщина паренхимы почки при этом прогрессивно уменьшается. Ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе, выявленные с помощью ультразвука, во избежание ошибок нередко приходится дифференцировать от парапельвикальных кист или кист почечного синуса. Сделать это без рентгеновского исследования бывает невозможно.

Терминальные стадии гидронефроза при ультразвуковом исследовании характеризуются увеличением размеров почки, резким истончением ее паренхимы вследствие атрофии, множеством расширенных чашечек с ровными, четкими контурами и анэхогенным содержимым, расширением лоханки. Особую ценность эти исследования приобретают при так называемой немой почке, не выделяющей рентгеноконтрастное вещество, когда другие исследования малоинформативны.

Ультразвуковой метод диагностики заболеваний почек получил широкое распространение благодаря малой инвазивности, высокой точности, доступности и возможности многократных исследований без вреда для организма. Полноценное заключение по результатам ультразвукового исследования может быть дано только при условии его грамотного проведения в разных плоскостях при различных технических параметрах исследования. Если среди множества нормальных эхограмм одного и того же органа или области сканирования появляется хотя бы одна с патологическими изменениями, необходимо повторить исследование в разных проекциях с различными параметрами ультразвукового сигнала, а также двумя или тремя датчиками различной частоты.

При видимой технической простоте проведения подобных исследований нередко выявляются сложные, порой неоднозначные изменения, интерпретировать которые только на основании ультразвуковых данных нельзя. Именно поэтому ультразвуковой метод диагностики не может существовать в отрыве от клинических проявлений заболевания почек и мочевых путей, результатов лабораторных, рентгеновских, радионуклидных, магнитно-резонансных, уродинамических, эндоскопических и морфологических данных.

Функциональная направленность ультразвуковых исследований почек. Ультразвуковые исследования почек в реальном масштабе времени позволяют наблюдать их дыхательные экскурсии, которые при остром пиелонефрите на стороне поражения могут быть резко ограничены или полностью отсутствовать. Подвижность почки, присущая ей в нормальных условиях, может быть оценена при сравнительных исследованиях в горизонтальном и вертикальном положениях, на боку, а в некоторых случаях и в положении сидя. Перенесенные оперативные вмешательства, склерозирующий паранефрит значительно ограничивают эту подвижность.

Нерасширенная чашечно-лоханочная система с помощью ультразвукового исследования, как правило, не видна. При нарушенном оттоке мочи из верхних мочевых путей (конкременты лоханки и мочеточника, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника) возникает их расширение. Чашечки, лоханка и проксимальный отдел мочеточника становятся отчетливо различимы как жидкостные, хорошо поглощающие ультразвуковой сигнал образования. При этом становится возможным четкое определение их контуров и точных размеров.

Использование функциональной нагрузки в виде медикаментозной полиурии в ответ на внутривенное введение минимальной дозы салуретика (10 мг фуросемида) позволяет подойти к функциональной оценке резервных возможностей верхних мочевых путей.

Для этого после начального осмотра почек, определения исходных размеров чашечек, лоханки и введения фуросемида осмотр и измерения чашечек и лоханки повторяют каждые 5 мин. В ответ на полиурию может наступать дилатация чашечно-лоханочной системы, степень которой оценивают путем измерений. Исследования повторяют до тех пор, пока размеры чашечно-лоханочной системы не вернутся к исходным. Зная исходные размеры чашечек и лоханки, можно рассчитать и выразить в процентах степень их увеличения на фоне полиурии. В нормальных условиях дилатация не бывает резко выраженной и наблюдается не более 10 мин. Более длительное изображение чашечек и лоханки в ходе фармакоэхографии свидетельствует о препятствии оттоку мочи и(или) о функциональной несостоятельности проксимального отдела мочевыводящих путей.

При врожденном гидронефрозе выявленная при исходном ультразвуковом исследовании дилатация чашечно-лоханочной системы после введения фуросемида нарастает. В силу недостаточной эвакуации мочи из чашечно-лоханочной системы вследствие полиурии и усугубляющейся обструкции верхних мочевых путей на стороне поражения может наблюдаться нарастающая боль в поясничной области. Ее возникновение прогностически благоприятно, поскольку нарастание дилатации подтверждает еще оставшуюся эластичность стенок чашечек и лоханки, их способность к расширению и сокращению. Боль свидетельствует об относительной сохранности пораженной почки, поскольку по мере прогрессивной утраты функциональной способности иннервация и чувствительность ее, в том числе и болевая, утрачиваются. Именно поэтому степень дилатации чашечно-лоханочной системы при фармакоультразвуковом исследовании может рассматриваться в качестве критерия оставшейся сократительной способности верхних мочевых путей. Отсутствие увеличения размеров чашечек и лоханки после введения салуретика, напротив, может служить признаком необратимых пролиферативных изменений в расширенных чашечках и лоханке, что прогностически неблагоприятно.