Рентгенологические исследования почек

23.01.2018
Рентгенологические методы диагностики включают исследования особенностей строения, патологических изменений и динамической активности почек и мочевых путей, что более четко определяется при условии их предварительного контрастирования.

Обзорная рентгенография мочевой системы. Обзорный снимок мочевой системы является обязательным, с него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Он не только позволяет установить диагноз (коралловидный камень почки, эмфизематозный пиелонефрит), выявить костные метастазы, но и наметить объем и последовательность дальнейших рентгеновских исследований для получения максимальной диагностической информации кратчайшим путем.

Обзорная рентгенограмма должна охватывать весь мочевой тракт независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая нижним краем лонного сочленения. На снимке должны быть четко различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки и тела поясничных позвонков, контуры поясничных мышц и почек, по возможности свободные от просветлений кишечных газов. Кишечный газ в проекции почек мешает идентифицировать различные тени, расшифровывать рентгеновское контрастное изображение. Это не только воздух, попадающий в желудок и кишечник при еде, но и продукт жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В то же время определенные скопления кишечного газа в проекции почек могут быть следствием некоторых патологических процессов. Локальная аэроколия может наблюдаться во время приступа почечной колики на стороне поражения. Аналогичные скопления кишечного газа, порой скрывающие контуры соответствующей почки и поясничной мышцы при закрытой травме, а также наличие рефлекторного сколиоза указывают на сторону поражения. Появление пузырьков газа в около-почечной клетчатке и чашечно-лоханочной системе наблюдается при эмфизематозном пиелонефрите. При изучении обзорного снимка необходимо обращать внимание на форму, величину, плотность тени каждой почки, угол ее наклона по отношению к позвоночнику, расположение, сохранность тени поясничной мышцы.

Нормальные почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночного столба, их медиальный край проецируется параллельно тени поясничной мышцы. Тень левой почки обычно на 1,5—2 см выше правой и делится XII ребром пополам, тогда как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней трети. В отличие от нормальной пиелонефритически сморщенная почка приобретает вертикальное положение. Увеличение размеров почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании (в норме — половина высоты тела поясничного позвонка) указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке, а также на параренальную гематому. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное нормальные почки смещаются вниз на 1—1,5 поясничных позвонка.

Иногда на обзорной рентгенограмме можно увидеть овальное или треугольное выпячивание латерального контура почки чаще в среднем сегменте слева — так называемая горбатая почка. Она является следствием тесного контакта почки с селезенкой, однако требует обязательного исключения новообразования в этой зоне (опухоль, солитарная киста) с помощью ультразвукового и других методов исследования.

Наличие тени, подозрительной на конкремент, в проекции почки или мочеточника еще не дает оснований ставить диагноз камня. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая чашечно-лоханочную систему, не вызывает сомнения в наличии нефролитиаза. В остальных случаях могут наблюдаться и ложные тени, которые требуют дифференциальной диагностики.

За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря, поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки, инородные тела кишечника и забрюшинного пространства, окостеневшие передние концы реберных хрящей, пигментные родимые пятна и опухоли на коже спины в проекции почки, обызвествленные кровеносные сосуды и аневризмы, омелотворенные туберкулезные очаги и каверны, обызвествленные солитарные кисты и опухоли почек, эхинококковые кисты.

Камни мочеточника следует дифференцировать от петрифицированных лимфатических узлов брыжейки, обызвествлений в яичниках и опухолей женских половых органов, флеболитов, каловых камней, теней кожных опухолей. Большинство ложных камней мочеточника отличить от истинных удается с помощью экскреторной урографии или обзорной рентгенографии с введенным мочеточниковым катетером в разных проекциях. В малом тазу часто встречаются небольшие ровные округлые или овальные тени — флеболиты, которые часто приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. При наполнении мочевого пузыря последние могут смещаться, тогда как флеболиты остаются на месте. В сомнительных случаях приходится также прибегать к экскреторной урографии и(или) рентгенографии с введенным мочеточниковым катетером.

Обзорная рентгенография мочевой системы хотя и имеет ограниченные возможности, однако является обязательным этапом рентгеновского исследования мочевой системы. От правильной интерпретации обзорного снимка с учетом анамнестических, клинических, ультразвуковых и других данных во многом зависит дальнейшее обследование больного.

Цифровая обработка рентгеновского изображения. Этот метод регистрации рентгеновского изображения основан на проведении его компьютерной обработки, которая сочетает одновременную суммацию заданного изображения с подавлением (вычитанием) мягкотканого сигнала. Иначе говоря, она позволяет получить при помощи компьютера преимущественное и более контрастное изображение интересующих объектов (почка, мочеточник, конкременты, обызвествления и пр.). Более широкое применение она находит при рентгеноконтрастных исследованиях.

Томография — послойное рентгеновское исследование, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снимаемого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного слоя. Основным срезом при томографии является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного среза, через 0,5—1 см проводят дополнительные. При выполнении уротомографии при вентродорсальном ходе рентгеновского луча необходимо учитывать, что, хотя левая почка в норме несколько больше правой, тень ее на томограмме может быть равна тени правой почки или быть меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища. Если томограмма, выполненная в положении больного на спине, не дает четкого изображения, исследование надо провести в положении на животе или на боку. При полипозиционном исследовании можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что особенно важно при топической диагностике.

Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, устранить интерпозицию кишечного газа, дифференцировать новообразование почки от экстраренального, истинные камни органов мочевой системы от ложных, иногда выявить слаборентгенпозитивные конкременты.

Специальной подготовки больного к томографии не требуется. Для более четкого выявления тени почечной паренхимы непосредственно перед исследованием внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография). Томографию можно сочетать с экскреторной урографией и ретроградной пиелоуретерографией (см. ниже). С внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований почек, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии показания к томографии почек значительно сузились. Однако до сих пор она широко применяется во фтизиоурологической практике в основном для топической диагностики очагов обызвествления и каверн в почке.

Недостатком томографии является необходимость выполнения нескольких снимков, вследствие чего возрастает доза рентгеновского облучения больного. В связи с этим была предложена зонография, охватывающая большую толщину выделяемого слоя. При зонографии выделяется зона объекта, а не тонкий слой, как при томографии. Показанием к зонографии при отсутствии контрастирования и после контрастирования верхних мочевых путей является трудность анализа рентгенограмм из-за наслаивающихся экстраренальных теней.

Рентгеновская компьютерная томография в последние годы получает повсеместное распространение в клинической практике. Метод основан на последовательном получении послойных поперечных томограмм тела, которые фиксируются в памяти компьютера и выводятся на экран дисплея в черно-белом и цветном изображении; в последующем оно может быть фиксировано на рентгеновской пленке или отпечатано на принтере. В отличие от первых конструкций компьютерных томографов современные имеют возможность анализировать спиральные срезы и с помощью специальной программы реконструировать рентгеновское изображение в любой заданной плоскости, выделять особенности расположения, синтопии и структуры интересующего органа (рис. 5.7). В отличие от обычного рентгеновского исследования оно несет и количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости (шкала Хаусфилда).

Рентгеновская компьютерная томография в уронефрологической практике применяется для диагностики новообразований (рис. 5.8), поли-кистоза и камней почек, а также при заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. При наличии конкрементов почек по шкале Хаусфилда может быть оценена их плотность, что имеет значение при планировании ударноволновой литотрипсии. R.S. Breiman и соавт. (1981) установили, что рентгеновская компьютерная томография — наиболее точный из неинвазивных методов определения объема тканей и органов. По данным этих авторов, среднее число ошибок при измерении объема почки составляет 3,86 %, ее разрешающая способность — 0,3—0,5 см, а диагностическая точность — 94 %. Метод может применяться до и на фоне контрастирования верхних мочевых путей.

Самыми частыми показаниями к этим исследованиям являются диагностика новообразований, оценка их локализации и распространенности, определение радикальности выполненной операции и регрессии опухолевого процесса под влиянием лучевой терапии, а также выявление метастазов. Метод высокочувствителен в дифференциальной диагностике плотных и жидкостных образований почки, позволяет выявить опухоль надпочечника у больных артериальной гипертензией. Он имеет значение в дифференциальной диагностике рентгенонегативного камня и папиллярной опухоли почечной лоханки, а также при травме почки.

Широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования почек, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (см. ниже) позволило в последние годы отказаться от таких инвазивных методов рентгенодиагностики, как пневморен и пресакральный ретропневмоперитонеум.

Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом рентгеновского исследования, позволяющим получить большую информацию о состоянии почек и мочевых путей. Ее преимуществом является контрастирование мочевых путей естественным путем.

Экскреторная урография основана на способности почек выделять с мочой рентгеноконтрастные йодистые препараты. Она позволяет судить об анатомо-функциональном состоянии почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. Для исследования после обзорного снимка внутривенно вводят в среднем 20 мл 60—75 % раствора рентгеноконтрастного вещества, а затем производят серию рентгенограмм, время выполнения которых от момента введения зависит от функционального состояния почек и задач исследования (обычно через 7—10, 20—25 мин, а при необходимости и в более поздние сроки.

Как справедливо отмечали А.Я. Пытель и Ю.А. Пытель, количество и концентрация рентгеноконтрастного вещества не должны быть предельными. Предпочтительна индивидуальная доза в зависимости от массы тела, возраста, функционального состояния почек и печени. У взрослого при средней массе тела 60— 70 кг она не должна превышать 100 мг на 1 кг (суммарно 7 г). Иначе говоря, для получения отчетливого изображения почек, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря взрослому достаточно ввести 20 мл 35 % раствора рентгеноконтрастного вещества — при условии, что максимальная его концентрация в моче не может превышать 5 %. В клинической практике, опасаясь за качество изображения при экскреторной урографии, мы заведомо превышаем эту дозу, вводя минимум 20 мл 60—75 % контрастного вещества, т.е. в 2 раза больше.

Более контрастное изображение мочевых путей можно получить при выполнении урографии на фоне относительного обезвоживания организма — ограничения приема жидкости, в постполиурической фазе после введения малых доз салуретиков или после применения АДГ.

Ю.А. Пытель и И.И. Золотарев предложили несколько иную методику урографического исследования с целью индивидуализации подхода к дозировке контрастного вещества, с одной стороны, и уменьшения вероятности побочных и токсических реакций, возможности их эффективного купирования — с другой. Для этого после обзорного снимка мочевой системы выполняют венепункцию, присоединяют систему для капельных вливаний и начинают медленную (около 20 капель в 1 мин) инфузию изотонического раствора натрия хлорида, которая существенно не влияет на объем циркулирующей крови. Сегодня для пункции могут быть использованы устройства для многократного введения растворов в вену и без постоянной инфузии. Далее внутривенно вводят 20 мл рентгенконтрастного вещества и делают первый рентгеновский снимок. Если контрастирование мочевых путей недостаточно, дополнительно вводят повторную дозу рентгеноконтрастного вещества. В случае возникновения побочной реакции она может быть быстро купирована, поскольку приспособление для внутривенной инфузии сохраняют до конца исследования. Такая методика существенно не нарушает подвижности больного на съемочном столе и позволяет выполнять рентгенограммы полипозиционно в орто-, клиностазе, а при необходимости и в положении Тренделенбурга.

Экскреторная урография дает возможность судить о способности почек выделять рентгеноконтрастное вещество. Интенсивность этого процесса при использовании двухатомных йодистых препаратов соответствовала их функциональной способности. С заменой контрастных веществ на трехатомные, которые выделяются преимущественно проксимальными отделами нефрона, подобная оценка перестала быть достоверной, поскольку даже при сморщенной почке, утратившей свою функциональную способность, можно получить достаточно отчетливое и контрастное изображение на экскреторной урограмме. Поэтому при ненарушенном оттоке мочи о концентрационной способности почки по данным экскреторной урографии можно судить лишь косвенно (рис. 5.9).

Традиционно отсутствие тени контрастного вещества на урограмме (немая почка) считают нарушением ее функции. Ю.А. Пытель убедительно показал, что при острой окклюзии верхних мочевых путей такая почка является активно функционирующим органом, а отсутствие изображения чашечно-лоханочной системы обусловлено выраженной лоханочной гипертензией. Такую почку ошибочно называть нефунwионирующей. Отсутствие выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему при острой окклюзии является защитной реакцией, оберегающей почку от значительных повреждений.

Улучшить изображение верхних мочевых путей пытались применением компрессии мочеточников на уровне тазового кольца специальными устройствами. Подобная методика обеднила экскреторную урографию как функциональное исследование, поскольку возникающая искусственно дилатация верхних мочевых путей выше сдавления лишает их естественного функционирования. Компрессионная урография является методом антифизиологичным и небезопасным. При искусственном повышении давления в верхних мочевых путях искажаются детали строения чашечно-лоханочной системы, нарушается динамика опорожнения верхних мочевых путей, а в результате лоханочно-почечных рефлюксов создаются условия для экстравазации мочи, развития острого пиелонефрита, возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки. С той же целью для «тугого» заполнения верхних мочевых путей увеличивали дозу рентгеноконтрастного вещества (инфузионная урография).

Инфузионная урография. Внутривенно вводят 60 мл 60—75 % раствора контрастного вещества в 120 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Она имеет свои преимущества и недостатки. Инфузионная урография выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности; в этом случае она позволяет получить более четкое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, чем при обычной урографии. Однако судить о функции верхних мочевых путей, их тонических и кинетических особенностях не представляется возможным, поскольку большое количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества на фоне полиурии приводит к увеличению объема чашечно-лоханочной системы и гипотонии мочеточников.

Ретроградная пиелоуретерография связана с необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточника. «Морфологическое» направление в рентгенодиагностике заболеваний почек и мочевых путей получило свое выражение в совершенствовании именно этого метода. Его широкое внедрение в клиническую практику позволило еще до появления экскреторной урографии накопить большой арсенал рентгеновских признаков, характерных для большинства заболеваний почек и мочевых путей.

В последние годы отмечена тенденция к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к таким исследованиям. Это обусловлено внедрением высокоэффективных контрастных веществ, а также применением инфузионной урографии метода более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Кроме того, нельзя забывать о том, что ретроградная пиелоуретерография чревата развитием осложнений в виде инфицирования верхних мочевых путей, появления лоханочно-почечных рефлюксов, сопровождающихся острым пиелонефритом, а также воспалительными заболеваниями уретры, предстательной железы и других половых органов у мужчин. Однако и сегодня это исследование имеет определенные строгие показания. Оно необходимо в диагностике туберкулеза почек, поскольку позволяет выявлять ранние деструктивные изменения в чашечках, при медуллярном некрозе как осложнении острого пиелонефрита, при папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов в почке.

Роль инфекции в возникновении осложнений преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и пр.). Форникальная зона чашечки вследствие ее особого строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. После нарушения целости форникса моча или рентгеноконтрастная жидкость проникает в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение ее в сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называются форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой оболочки чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную ткань, такой рефлюкс называется тубулярным. Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая лихорадка, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую системы и возможное развитие острого пиелонефрита.

Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, так как при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно определить сторону поражения для выбора операции, и больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Кроме пиелонефрита, может развиться и острая почечная недостаточность.

Антеградная пиелография. При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной пункции под ультразвуковым или рентгеновским контролем или по нефро(пиело)стомическому дренажу. Этот метод получил своеобразное второе рождение с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований и рентгенотелевидения.

Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы исследования не позволяют распознать характер заболевания почек. Это относится к заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме почка не выделяет рентгеноконтрастное вещество, а ретроградная пиелоуретерография невыполнима из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости уретры (стриктура, гиперплазия и рак предстательной железы), окклюзии мочеточника (камень, стриктура, облитерация), преодолеть которую путем ретроградной катетеризации невозможно. Наиболее часто она применяется при так называемой нефункционирующей почке, когда необходимо точно установить уровень и протяженность облитерации мочеточника. Непременным условием подобного диагностического вмешательства является предварительно выявленная дилатация чашечно-лоханочной системы, при которой пункция чашечно-лоханочной системы относительно безопасна и легко выполнима.

Почечная ангиография является информативным методом, позволяющим при одном исследовании получить обширную информацию о сосудах, почках и мочевых путях. В последние годы совершенствование ультразвуковых, внедрение рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных исследований значительно сузило показания к почечной ангиографии, но отнюдь не исключило ее из арсенала лучевых методов диагностики в уронефрологии. На первый план в показаниях к реновазографии сегодня вышли необходимость детализации изменений магистральных почечных сосудов и сосудистой архитектоники почек для уточнения вида, характера и технических особенностей операций, особенно органосохраняющих. He потеряли своей актуальности сосудистые исследования с целью диагностики вазоренальной гипертензии, изменений надпочечника и пр.

Транслюмбальная аортография, при которой заполнение контрастным веществом брюшной аорты и ее ветвей проводится путем пункции аорты в левом костовертебральном углу, в настоящее время используется крайне редко из-за частых осложнений. Повсеместно внедрена трансфеморальная ангиография по Сельдингеру. Для ее выполнения осуществляют пункцию бедренной артерии на 1—2 см ниже паховой связки. В просвет пункционной иглы вводят металлический проводник, на него надевают ангиографическии катетер, а проводник удаляют. По катетеру с помощью автоматического программируемого шприца непосредственно в сосуды под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество.

Для обзорной брюшной аортографии, позволяющей визуализировать все почечные сосуды, проксимальный конец ангиографического катетера под рентгеновским контролем устанавливают несколько выше нормального уровня отхождения почечных артерий (XI—XII грудные позвонки). Различают 4 последовательные фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке: артериальную (рис. 5.10), когда происходит заполнение аорты, почечных артерий и их разветвлений; нефрографическую, или паренхиматозную (рис. 5.11), во время которой накапливается контрастное вещество в паренхиме с образованием достаточно плотной почечной тени; венозную (рис. 5.12), когда можно выявить магистральные почечные вены, и экскреторную, при которой наступает контрастирование мочевых путей подобно экскреторной или инфузионной урографии. Таким образом, этот метод позволяет выявить морфологическое и функциональное состояние не только почек, но и мочевых путей. Преимуществом обзорной аортографии при двусторонних почечных заболеваниях является получение информации о сосудах обеих почек.

Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную артериографию, когда ангиографический катетер вводят непосредственно в одну из почечных артерий. Она имеет свои преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого количества рентгеноконтрастного вещества значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря его равномерному распределению во всех ветвях, усиливает контрастирование почечной паренхимы. На селективных артериограммах отсутствуют наслоения тени сосудов соседних органов.

Однако в связи с крайне разнообразными вариантами отхождения почечных артерий от аорты на селективных артериограммах может быть получено изображение, искажающее истинную сосудистую архитектонику почки. При селективной катетеризации артерии на артериограмме может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефрографической фазе — увеличение тени в каком-либо из участков почки. Подобная картина может быть ошибочно интерпретирована как опухоль. Поэтому для предотвращения подобных диагностических ошибок селективную артериографию следует применять только после обзорной аортографии (рис. 5.13).

Селективная почечная фармакоартериография. P. Kahn установил, что после введения в почечную артерию адреналина происходит вазоконстрикция в области ворот почки. Эта методика была предложена для ангиографической диагностики новообразований почечной паренхимы. Патологические сосуды в опухоли лишены эластических волокон, мышечные элементы в их стенке недостаточны, поэтому в ответ на введение адреналина они не подвергаются сужению.

Венокавография — рентгенография нижней полой вены, заполненной рентгеноконтрастным веществом. В норме нижняя полая вена расположена строго вертикально параллельно позвоночнику, имеет ровные контуры. На уровне впадения почечных вен можно наблюдать два косых пробела контрастирования за счет оттеснения кровотока нижней полой вены неконтрастированной кровью из почечных вен. При сдавлении нижней полой вены опухолью или ее тромбозе на кавограмме могут выявляться почечные и коллатеральные венозные сосуды (рис. 5.14).

Нижнюю кавографию выполняют трансфеморально путем пункции бедренной вены. При непроходимости нижней полой вены до уровня впадения почечных вен исследование может быть выполнено путем пункции и катетеризации плечевой вены с последующим проведением зонда через верхнюю полую вену и синус правого предсердия в нижнюю полую. При нижней кавографии сосудистый катетер располагают у места слияния общих подвздошных вен.

Показаниями к венокавографии являются опухоль правой почки, необходимость диагностики опухолевых тромбов, метастазов в лимфатические узлы, уточнение локализации забрюшинных опухолей — первичных и метастатических.

Почечная венография — метод селективного введения контрастного вещества для ретроградного контрастирования основного ствола почечной вены и ее ветвей. Из-за значительного почечного кровотока (400—500 мл в 1 мин на 100 г почечной ткани) эта методика позволяет получить изображение лишь первых, наиболее крупных ветвей магистральной вены. Только применение специальных методических приемов дает возможность получить изображение более мелких разветвлений.

Селективная почечная венография имеет наибольшее диагностическое значение при опухоли почки, венной почечной гипертензии. Последняя может быть обусловлена нефроптозом, педункулитом, пиелонефритом, адгезивными процессами вокруг магистральных венозных стволов почки и нижней полой вены, ретроаортальным расположением левой почечной вены, а также сдавлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией («аортомезентериальный пинцет»). Венная почечная гипертензия вследствие нарушений оттока венозной крови из почки может проявляться артериальной гипертензией и гематурией. Селективная почечная венография имеет значение в диагностике пиелонефритически сморщенной почки, при травме почки, а также для выявления тромбоза почечной и нижней полой вен.

Фармаковенография основана на ретроградном введении рентгеноконтрастного вещества в почечную вену с предварительным уменьшением почечного кровотока. Это достигается селективным введением в ствол магистральной артерии на исследуемой стороне 10—12 мкг адреналина. Спазм внутрипочечных артерий приводит к снижению давления в системе внутрипочечных вен, поэтому ретроградное контрастирование их спустя 10—20 с становится гораздо более эффективным.

Цифровая ангиография (вычислительная, вычитательная, субтракционная) почек внедрена в практику реновазографических исследований сравнительно недавно. Метод регистрации основан на введении компьютерной обработки в процесс получения контрастного изображения. Программа обработки сочетает одновременную суммацию контрастированного изображения с подавлением (вычитанием) мягкотканого и костного компонентов. Она позволяет на экране и рентгеновском снимке получить объекты, исключительно содержащие контрастное вещество, в данном случае — почечные сосуды и паренхиму.

Внедрение цифровой субтракционной ангиографии позволяет снизить объем вводимого рентгеноконтрастного вещества в 2—3 раза, а суммарное содержание йода в однократно инъецируемом объеме — в 3—4 раза. При этом возможно даже внутривенное введение контрастного вещества для получения изображения артерий почки.

Преимуществом метода, кроме того, является меньшая инвазивность, поскольку не требуется пункции бедренных сосудов, что позволяет избежать осложнений, особенно у больных артериальной гипертензией и атеросклерозом.

Функциональная направленность рентгеновских исследований почек и мочевых путей. При использовании статической рентгенографии после внутривенного введения контрастного вещества время его появления в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе может давать функциональную информацию. Так, интенсивная нефрограмма в сочетании с замедленным контрастированием нерасширенной чашечно-лоханочной системы у больного артериальной гипертензией может быть признаком, заставляющим подозревать стеноз почечной артерии. Замедленное контрастирование, начинающееся с расширенных чашечек, а затем увеличенной лоханки, характерно для обструктивных процессов, нарушающих отток мочи из чашечно-лоханочной системы. Появление контрастного вещества вне чашечно-лоханочной системы (чаще на фоне почечной колики) является признаком лоханочно-почечных рефлюксов и экстравазации мочи в клетчатку почечного синуса, кровеносные и лимфатические сосуды. Выявление подобных изменений позволяет в дальнейшем ожидать необратимых пролиферативных изменений со сморщиванием пораженной почки.

Наиболее наглядную информацию о транспортной деятельности проксимального отдела мочевыводящих путей дают рентгенотелевизионные исследования. Они могут применяться при экскреторной и инфузионной урографии, на этапах комплексного вазографического исследования почек, когда контрастное вещество вводится непосредственно в сосудистое русло, а также при антеградной и ретроградной пиелоуретерографии. При этом отчетливо видны фазы наполнения и опорожнения чашечек, лоханки и мочеточника, особенности уродинамических процессов и их нарушения, обусловленные препятствием к оттоку мочи и рефлюксом. Осуществляя рентгенотелевизионную уроскопию в условиях избытка введенного контрастного вещества, следует помнить о возможных искажениях уродинамических процессов в силу его диуретического эффекта, быстрого переполнения мочевого пузыря и пр.

В 60-х годах в рентгенодиагностике для улучшения изображения проксимального отдела мочевыводящих путей, экономии рентгеноконтрастного вещества при инфузионной урографии, сокращения времени исследования, распознавания вазоренальной гипертензии стали использовать диуретические средства. В 1976 г. Ю.А. Пытелем и И.И. Золотаревым была предложена методика фармакоурографии, которая заключалась в следующем. При удовлетворительном качестве изображения верхних мочевых путей на урограммах с целью определения их реакции на внезапную поли-урию внутривенно вводили 10—20 мг фуросемида и делали повторные снимки на I—3-й минутах после введения, а при необходимости и в более поздние сроки. Применение ренттенотелевизионной уроскопии позволяло наблюдать изменения в динамике, фиксировать их путем видеозаписи для повторного воспроизведения и более пристального анализа.

После внутривенного введения салуретика в силу значительного возрастания эффективного почечного плазмотока при нормальной функции почки и отсутствии препятствий к оттоку мочи концентрация рентгеноконтрастного вещества, а следовательно, и контрастность рентгеновского изображения на 1—3-й минуте после введения салуретика значительно снижаются. Степень разведения зависит от концентрационной способности почек, что косвенно свидетельствует об их функциональных резервах. При нарушенном оттоке мочи (конкремент лоханки и мочеточника, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника) четкость и контрастность изображения чашечно-лоханочной системы усиливаются, ретенционные изменения могут выявляться более четко и при снижении концентрации. Усиление контрастности рентгеновского изображения на фоне дилатации свидетельствуют об отсутствии резервной способности почки к разведению контрастного вещества, что прогностически малоблагоприятно. Разведение, наоборот, свидетельствует о сохранной способности органа отвечать полиурией на введение минимальной дозы салуретика.

Побочные реакции и осложнения при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, меры их устранения. Рентгеноконтрастные исследования таят в себе риск осложнений из-за возможной индивидуальной непереносимости йодистых соединений. Побочные действия рентгеноконтрастных веществ делят на побочные реакции и осложнения. К побочным реакциям относят головную боль, головокружение, металлический вкус во рту, ощущение жара, снижение артериального давления в пределах 20 мм рт.ст. В большинстве случаев они не требуют лечебных мероприятий и проходят бесследно с окончанием введения контрастного вещества или к концу исследования. Однако к ним следует относиться с особым вниманием, поскольку они могут быть предвестниками более серьезных осложнений.

К осложнениям относят аллергические проявления (уртикарная и петехиальная сыпь, ангионевротический отек, слезо- и слюнотечение, бронхо- и ларингоспазм), а также анафилактический шок, коллапс, острую почечную и печеночную недостаточность, которые могут стать причиной смерти. Осложнения требуют незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку отсутствие своевременной помощи утяжеляет их исход. Аллергические симптомы могут проявляться йодизмом с раздражением слизистых оболочек и кожи. Кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь исчезают в первые часы после исследования. Бронхо- и ларингоспазм, анафилактический шок отмечаются гораздо реже.

При внутривенном введении рентгеноконтрастных веществ могут наступать изменения физико-химических свойств крови: снижается осмотическая резистентность эритроцитов, вызывая гемолиз, происходит деформация эритроцитов, снижается СОЭ как результат нарушения электрического равновесия эритроцитов. Может также снижаться и содержание гемоглобина. При гемолизе высвобождается гистамин, даже небольшие дозы которого в виде ангионевротической реакции являются причиной металлического привкуса во рту, ощущений жара, спазма гладкой мускулатуры и артериальной гипотензии.

Нефротоксическое действие рентгенконтрастного вещества может сопровождаться протеинурией, острым тубулярным некрозом и острой почечной недостаточностью. Клинические проявления подобных осложнений напоминают интерстициальный нефрит, канальцевый некроз, шоковую почку. Морфологически выявляют сосудистые изменения — тромбоз, инфаркт, фибриноидный некроз капилляров клубочков, междольковых и внутридольковых артерий.

Признаки острой почечной недостаточности могут возникнуть в первые часы после введения в кровоток рентгеноконтрастных веществ. Несмотря на острую почечную недостаточность, имеет место гипокалиемия, затем развиваются диспепсия, боль в животе, высыпания на коже. ОПН является следствием ишемии коркового вещества почки в ответ на нарушения кровотока. Возможно развитие этого тяжелого осложнения после экскреторной урографии у больных миеломной болезнью, у которых возникает обтурация почечных канальцев белковыми цилиндрами с поражением нефронов и анурией. Во время экскреторной и особенно инфузионной урографии происходит дегидратация организма, поэтому после исследования желательно введение жидкости с последующим увеличением диуреза. Эти рекомендации относятся и к больным с протеинурией неясного генеза, которым показаны рентгеноконтрастные исследования.

Описанные побочные реакции и осложнения не должны служить поводом для отказа от рентгеноконтрастных исследований, когда они абсолютно показаны. Следует иметь в виду, что общая частота побочных реакций и осложнений составляет около 5 %, а подавляющее большинство из них — это легкие, в основном аллергические и сосудистые проявления. Наиболее тяжелое осложнение — анафилактический шок, который наблюдается в среднем один раз на 200 тыс. экскреторных урографий. Применение предварительного введения «пробной» дозы контрастного вещества во всем мире оставлено, так как доза его не имеет существенного значения для неожиданного проявления порой весьма тяжелого осложнения, а предварительное введение препарата накануне способствует ускоренной сенсибилизации организма больного. Это может привести к возникновению осложнений при введении основной дозы контрастного вещества на следующий день.

С особой настороженностью необходимо относиться к больным, у которых ранее проводившиеся исследования с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастного вещества сопровождались проявлениями непереносимости йодистых препаратов. Именно у них вследствие сенсибилизации возможны тяжелые осложнения при повторных исследованиях.

Следует также помнить, что меньшая вероятность побочных реакций имеет место при использовании неионизированных рентгеноконтрастных йодистых соединений (ультра-вист, омнипак и пр.).

Первая помощь при проявлениях непереносимости рентгеноконтрастных препаратов. При аллергических реакциях прежде всего необходимо внутривенно ввести антидот йода, которым является 30 % раствор тиосульфата натрия в количестве 20—30 мл. Как правило, побочные реакции при этом купируются сразу. Если этого не происходит, прибегают к внутривенному введению хлорида или глюконата кальция (10 мл 10 % раствора), глюкокортикоидов (30—60 мг преднизолона в растворе глюкозы), антигистаминных препаратов, 20—40 мг фуросемида.

Внезапную выраженную гипертензию, коллапс с бледностью кожных покровов и малым пульсом необходимо рассматривать как проявление острой сердечно-сосудистой недостаточности и провести экстренные лечебные мероприятия (табл. 5.1).