Нефротический синдром

23.01.2018
Протеинурия с содержанием белка 3,0—3,5 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома. Нефротический синдром (НС) представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя, помимо массивной протеинурии (белка более 3,5 г/сут), гипоальбуминемию (белка менее 30 г/л), гипопротеинемию и отеки. В детской практике нижней границей содержания белка при нефротической протеинурии считают 50 мг/(кг*сут). Частым (но не обязательным) признаком HC является гиперхолес-теринемия.

HC — понятие, раньше обозначавшееся термином «нефроз», введенным в начале века и получившим распространение благодаря учению F. Munk, F. Volhard и Th. Fahr о липоидном нефрозе как о дегенеративном изменении канальцевого эпителия. В настоящее время термин «липоидный нефроз» применяется редко, для обозначения первичного, идиопатического HC у детей, развивающегося вследствие минимальных клубочковых изменений. Термин «нефроз» используется морфологами для обозначения токсических и некротических поражений канальцев («нефроз миоглобинурический», «нефроз парапротеинемический» и др.).

Принято считать, что термин «нефротический синдром» ввел в литературу W.Nonnenbruch, однако еще за 20 лет до него Е.М. Тареев в монографии «Анемия брайтиков» (1929) писал о «характерно очерченном в клинике нефротическом синдроме», противопоставляя его некротическому нефрозу (например, «сулемовой почке») преимущественно из-за того, что при нефротическом синдроме «характерны дегенеративные изменения не только эпителия канальцев, но и клубочков». Это принципиально важное положение лежит в основе современного понимания морфогенеза нефротического синдрома.

HC развивается чаще всего у детей в возрасте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Наряду с этим описаны случаи HC и в более ранние сроки жизни — у новорожденных, а также в очень пожилом и старческом возрасте — 85—95 лет.

Среди наблюдавшихся нами 1000 больных с HC у 70 возраст превышал 60 лет, максимальный возраст был 90 лет. Преобладание мужского или женского пола среди больных с HC связано с характером основного заболевания. Например, среди больных системной красной волчанкой с HC больше молодых женщин (90 %, по нашим данным), а среди больных с HG, возникшим на фоне хронических легочных заболеваний или остеомиелита, преобладают мужчины (85 %).

Наиболее частой причиной HС в терапевтической и нефрологической клинике является гломерулонефрит; HС может развиваться при любых его морфологических формах, однако наиболее часто — у детей при минимальных изменениях клубочков, у взрослых — при мембранозной нефропатии, мезангиокапиллярном ГH и фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. На втором по частоте месте среди причин HG стоит амилоидоз почек — вторичный (при ревматоидном артрите, хронических воспалительных и нагноительных заболеваниях и др.), первичный и наследственный.

К развитию HG могут приводить системные заболевания, в первую очередь системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенлейна — Геноха, бактериальный эндокардит, реже другие васкулиты, системная склеродермия. В последние годы привлекают к себе внимание случаи паранеопластического HG при раке почки, легкого, кишечника, лимфомах и др., морфологическим субстратом которого является ГH (чаще мембранозный) или амилоидоз почек.

Среди более редких причин HG следует назвать тромбозы вен и артерий почек, аорты или нижней полой вены с развитием мембранозного или мезангиокапиллярного ГН, иногда связанные с травмой.

Представляет значительный интерес возможность развития HG при аллергических (атопических) заболеваниях типа поллинозов, пищевой идиосинкразии (молоко, свинина и др.), аллергии на косметические средства. Первый случай развития рецидивирующего HG, вызванного гиперсенсибилизацией к цветочной пыльце, был описан J. Hardwicke и соавт. Мы наблюдали развитие HG после укусов насекомых у трех больных.

H. Howanietz и G. Lubec описали идиопатический НС, начавшийся в 2-летнем возрасте, длительно леченный кортикостероидами; через 6 лет была установлена пищевая аллергия к свинине; после назначения элиминационной диеты протеинурия исчезла. Через 5 лет ремиссии больная случайно съела свинину, на другой день появился белок в моче (10 г/сут), уровень IgE составил 540 мг/л. Возобновление диеты снова привело к ремиссии. G.Lagrue и соавт. исследовали у 34 больных с идиопати-ческим HC тест дегрануляции базофилов с 5 антигенами; тест оказался положительным у 1 из 19 доноров и у 22 из 34 больных: с белками пшеницы — у 9 человек, со свининой — у 9, с молоком — у 6, с говядиной — у 6, с яичным белком — у 5 человек.

HС может развиться при сахарном диабете (при диабетическом гломерулосклерозе), при синдроме Альпорта. Описаны случаи HG при таких редких заболеваниях, как диффузный зоб (болезнь Грэвса), парциальная липодистрофия, мукополисахаридоз, болезнь ногтевых пластинок, при гиперкальциемии. Так, S. Teller, В. Spargo описали развитие HG у больной с тяжелой гиперкальциемией (содержание кальция в сыворотке крови до 3,51 r/л), связанной с первичным гиперпаратиреозом. При биопсии выявлено отложение электронно-плотного материала (возможно, кальция) в клубочковой базальной мембране. Все признаки HG исчезли через 2 нед после нормализации количества кальция, однако при повторной биопсии исчезновения депозитов не отмечено.

Большинство из обусловливающих HG заболеваний имеет иммунный генез. Долгое время были неясны патогенетические механизмы идиопатического HG (липоидного нефроза, минимальных изменений клубочков), когда хорошие результаты иммунодепрессивной терапии заставляли предполагать иммунный генез, однако прямые доказательства этого (в частности, отложения иммуноглобулинов в ткани почек) отсутствовали. В настоящее время получены факты, указывающие на роль клеточных иммунных механизмов. Имеются данные о том, что Т-лимфоциты больных с HG вырабатывают фактор, приводящий к повышению проницаемости клубочковой капиллярной стенки. G. Lagrue и соавт. сообщили, что лимфоциты периферической крови больных с HG при стимуляции конканавалином А, введенным в кожу морской свинки, выделяют фактор, повышающий местно сосудистую проницаемость. В последующем было подтверждено выделение фактора сосудистой проницаемости стимулированными лимфоцитами больных HG с минимальными клубочковыми изменениями; предполагалось, что именно это приводит к протеинурии. J.Boulton и соавт. показали, что при введении супернатанта лимфоцитов больных HС в почечную артерию крыс отмечаются слияние подоцитов, снижение заряда клубочковой базальной мембраны и развитие протеинурии. S. Tomizawa и соавт. доказали, что и нестимулированные конканавалином А Т-лимфоциты больных в период высокой активности болезни выделяют подобный фактор.

За последние годы выявлено и идентифицировано несколько высокоактивных лимфокинов. Обсуждается роль и других циркулирующих факторов, повышающих сосудистую проницаемость и способствующих протеинурии, — высококатионных белков, антител к гепарансульфату БМ клубочков или к антигену подоцитов, протеаз плазмы.

Однако не все заболевания, осложняющиеся HG, имеют доказанный иммунный генез. Так, пока еще не ясен патогенез врожденного HC финского типа (редкое семейное аутосомно-рецессивное заболевание), HC при таких генетически обусловленных болезнях, как мукополисахаридоз или болезнь ногтевых пластинок.

По-видимому, еще не раскрытый метаболический патогенез имеют и некоторые экспериментальные модели HG: HG, развившийся у крыс вследствие алиментарной гиперлипидемии, синдрома Фанкони, вызываемого малеиновой кислотой, а также HC собак, наблюдающийся после введения в почечную вену 24 % раствора мочевины. В условиях последней модели HC массивная протеинурия появлялась вслед за слиянием и деструкцией отростков подоцитов и признаками внутрисосудистой коагуляции при отсутствии иммунных депозитов и каких-либо других изменений базальных мембран клубочковых капилляров.

Механизмы большой потери белка почками (нефротической протеинурии) нельзя признать окончательно выясненными. Одним из факторов является потеря отрицательного заряда клубочковой капиллярной мембраны, связанного в основном с отрицательно заряженным гепарансульфатом; потеря клубочковых анионных зарядов может наблюдаться и в отсутствие структурных повреждений, например при минимальных изменениях клубочков.

Высказывается точка зрения, что в основе стероидно-чувствительного HC лежит генерализованное расстройство отрицательного заряда ряда мембран. Эта гипотеза подтверждается тем, что отрицательный заряд мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных со стероидно-чувствительным HC значительно меньше, чем у здоровых. По мнению авторов, это вызвано скорее нейтрализацией, чем отсутствием анионных групп.

Среди возможных причин снижения отрицательного заряда клубочковых полианионов обсуждается фиксация на капиллярной стенке катионных белков нейтрофилов и тромбоцитов, выделяемых при их активации. По мнению K.Okada и соавт., к очаговой потере и дезорганизации анионных участков клубочковой базальной мембраны при мембранозном ГН приводят субэпителиальные депозиты. Массивное прохождение белка через боуменову капсулу сопровождается резко повышенным его метаболизмом в проксимальном канальце.

При HC суточное содержание белка в моче может достигать 20—50 г и более. При этом количество экскретируемого белка не зависит от морфологического типа ГН, хотя, как правило, протеинурия более выражена при минимальных изменениях клубочков, фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозной нефропатии.

Белки, выделяемые при HC с мочой, имеют плазменное происхождение, причем состав белковых фракций мочи качественно близок таковому сыворотки крови, но отличается количественно. Так, в моче при максимальном количестве альбумина относительно увеличено содержание а1- b в-глобулинов и понижено, иногда до следов, количество а2- и у-глобулинов.

Среди экскретируемых с мочой белков при HC выявляется большое количество различных ферментов: трансаминидаз, лейцинаминопептидазы, кислой фосфатазы, в-глюкуронидазы, ацетилглюкозаминидазы и др. Их активность в моче в десятки и даже согни раз выше, чем в моче здоровых людей или больных с латентной формой нефрита. Кроме этих белков, в моче больных с HC определяются гликопротеиды и липопротеиды, в частности липопротеиды высокой плотности.

Повреждение клубочков почек и массивная протеинурия приводят к возникновению других больших симптомов HG, в комплексе формирующих клиническую картину этого состояния, в первую очередь гипоальбуминемии, гипопротеинемии и задержки натрия.