Отеки

23.01.2018
Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов, приводящих к задержке натрия и воды и их накоплению в интерстиции.

Интерстициальная жидкость и вода плазмы являются составными частями внеклеточной жидкости организма. Обе эти части находятся в динамическом равновесии, определяемом силами, описанными Старлингом в конце XIX в. Капилляры проницаемы для воды и электролитов, но относительно непроницаемы для крупных молекул, таких как белки. Равновесие жидкости внутри и снаружи капилляров поддерживается гидростатическим давлением внутри капилляров и онкотическим (коллоидно-осмотическим) давлением плазмы, которое определяется почти полностью содержанием белка.

На протяжении многих лет в качестве первичного фактора патогенеза обсуждают роль гипопротеинемии, почечной задержки натрия и системного нарушения сосудистой проницаемости. Ta или иная теория периодически выходит на первое место, затем сменяется другой с тем, чтобы на новом витке знаний снова занять главенствующее место.

В первые годы изучения почечного отека задержка жидкости признавалась прямым следствием повреждения почек. Приводимое R. Bright объяснение, что отек — простое следствие прекращения выделительной деятельности почек и изменения гидремических свойств крови, существовало и до него. Так, Forest еще в 1651 г. следующим образом формулировал следствие поражения почек: «... если они не очищают организм от жидкости, которая остается в обильном количестве в сосудах, то кровь делается водянистой, и отфильтровывается сыворотка».

До начала 80-х годов XX в. общепринятой была гипотеза, согласно которой центральным звеном в развитии нефротического отека признавалось снижение онкотического давления вследствие гипоальбуминемии, определяемой потерей альбумина с мочой, не полностью компенсируемой повышением печеночного синтеза. Снижение онкотического давления плазмы ведет к выходу жидкости в интерстициальное пространство, чему способствует повышение сосудистой проницаемости для воды, и к развитию гиповолемии. Гиповолемия вызывает компенсаторную активацию синтеза ренина с последующей усиленной продукцией альдостерона, задержкой натрия, а затем (в том числе и через повышение синтеза АДГ) — и воды. Из-за низкого онкотического давления плазмы задержанный солевой раствор распределяется в основном в интерстициальном пространстве.

Эта теория, которая в настоящее время называется «классической», или теорией «неполного русла», подтверждалась выявлением высоких показателей активности ренина и секреции альдостерона у многих больных с НС.

Однако ряд наблюдений и исследований дали основания к пересмотру этой теории. Было обращено внимание на то, что у больных с врожденной гипоальбуминемией отеки никогда не развиваются. Клинические исследования показали, что гиповолемия не является обязательным признаком HG, напротив, выявляется относительно редко.

Е.М. Тареев и В.Х. Цветков, исследуя массу циркулирующей крови у больных с различными заболеваниями почек, выявили у не-фротиков ее повышение — в среднем 88 см3 на 1 кг массы тела, максимально — 101 см3/кг (при показателях у здоровых людей 82 см3/кг). «Сравнительно высокие цифры массы крови в этой группе обусловлены некоторым повышением против нормы количества плазмы, а не форменных элементов...». Авторы считали, что гиперволемия нефротиков (и особенно в период схождения отеков) говорит не только о значении тканевого и гуморального (гипоонкотического) факторов, но и подтверждает необходимость признавать и почечный фактор.

В 1979 г. J. Meltzer и соавт. при детальном обследовании 16 ранее нелеченных больных наряду с классическим гиповолемическим вариантом у больных с минимальными изменениями клубочков выделили гиперволемический вариант. Одновременно сходные данные были получены E.Dorhout-Mees и соавт. Авторы обратили внимание и на разнородность больных по активности ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (PAAC): активация PAAC отмечалась при гиповолемическом варианте и отсутствовала при гиперволемическом.

В наших исследованиях гиповолемия (ОЦК менее 70 мл/кг) была выявлена только у 7 из 23 больных со стабильным НС, гиперволемия (ОЦК более 90 мл/кг) — у 6; активность ренина плазмы была повышена у больных с гиповолемией и снижена у больных с гиперволемией. У больных с повышенной активностью PAAC задержки натрия не было.

Таким образом, ренин-ангиотензин-альдостероновая система не играет роли в задержке натрия при гиперволемическом НС. Первичным признается внутрипочечный дефект «обработки» натрия — снижение величины клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции натрия. Эта теория получила название теории переполненного русла, или переполнения.

Следует отметить, что роль задержки натрия в патогенезе нефротического отека установлена с начала века. F. Widal и F. Javal 9 раз изменяли больному режим питания и всякий раз, когда больной получал соль, у него повышалась масса тела и появлялись отеки; когда же исключали из пищи соль, отмечался «поток» хлорида натрия в моче. По их представлению, имелась «избирательная утрата больной почкой способности выделять поваренную соль...».

Наблюдения, показавшие, что величина КФ в период задержки натрия ниже, чем в период стабилизации отеков, и что начало натрийуреза совпадает с возрастанием КФ, подтверждают значение снижения фильтрационной функции.

Остается неясным, каким образом при гиперволемическом HC массивная протеинурия дает сигнал канальцам для реабсорбции большего количества натрия, почему этот внутри-почечный дефект обработки натрия выявляется именно при большой протеинурии.

Очевидно, имеют значение также снижение продукции почечных простагландинов, увеличение продукции АДГ, возможно, нарушение синтеза предсердного натрийуретического фактора и снижение натрийуретического ответа почек на этот фактор. Могут иметь значение и такие физические факторы, как снижение онкотического давления в перитубулярных капиллярах, что ведет к повышению реабсорбции натрия. Возможна роль симпатической нервной системы, однако ангиотензин как будто не играет роли в задержке натрия у больных с НС. Связи между объемом плазмы и концентрацией ренина нет, у большинства больных его концентрация нормальная и блокада ангиотензина II каптоприлом не вызывает диуреза.

На настоящем этапе принимается точка зрения, что оба механизма (т.е. неполное русло и переполненное русло) играют роль в задержке натрия у различных больных. Однако частота того или иного варианта исследователями оценивается различно.

По мнению J.S. Cameron, гиповолемическая гипотеза, очевидно, применима лишь к периоду возникновения отеков и начала стабилизации, особенно при быстром развитии массивной протеинурии при рецидивах «минимальных изменений клубочков» у детей. Однако некоторые исследователи и в настоящее время придерживаются классических представлений. Так, R. Schrier и R. Fassett, критикуя гипотезу переполнения, считают, что у большинства больных с HC имеется гиповолемия. Высокую частоту гиперволемии в ряде исследований с применением меченого альбумина они объясняют тем, что при использовании альбумина для исследования ОЦК возможны неверные результаты из-за его двухфазного и быстрого исчезновения из кровообращения; применение же более крупного маркера, например фибриногена, могло бы давать более верные результаты.

В то же время представление о величине ОЦК при HC имеет отнюдь не только теоретическое, но и важное клиническое значение, обосновывая показания к назначению диуретиков и ультрафильтрации. При гиперволемическом варианте рекомендуется интенсивное лечение диуретиками, в резистентных случаях показана и ультрафильтрация. При гиповолемическом варианте диуретики следует назначать с осторожностью, чтобы не уменьшить и без того малый ОЦК и не привести к ОПН; ультрафильтрация противопоказана.

R. Schrier и R. Fassett предлагают следующие ориентиры для оценки ОЦК: гиповолемический вариант более вероятен при содержании альбумина в сыворотке ниже 2 г/дл, величине СКФ выше 50 % нормальной, при отсутствии гипертензии, при наличии ортостатической гипотензии, при гистологической картине минимальных изменений клубочков. О гиперволемическом варианте можно думать при содержании альбумина сыворотки выше 2 г/дл, СКФ менее 50 % нормальной, наличии гипертензии, отсутствии ортостатического снижения АД, других гистологических изменениях почек.