Нарушения гемостаза

23.01.2018
Важной особенностью HC является нарушение функционального состояния системы гемостаза, характеризующееся активацией прокоагулянтных и депрессией антикоагулянтных механизмов. Активация механизмов свертывания крови проявляется гиперфункцией тромбоцитов и гиперкоагуляционными изменениями плазменного звена гемостаза. При этом отмечаются усиление адгезии и агрегации тромбоцитов, как спонтанной в кровотоке, так и in vitro с разными видами индукторов, повышение плазменного уровня в-тромбоглобулина ((ПТ), подтверждающее внутрисосудистую активацию пластинок. Гиперфункция тромбоцитов способствует усилению их взаимодействия с сосудистой стенкой, что считается важным механизмом развития тромбозов, осложняющих НС. Активация тромбоцитов при HC имеет многофакторный патогенез и зависит от выраженности гипоальбуминемии, гиперлипидемии и гиперфибриногенемии. Гипоальбуминемия повышает доступность свободной арахидоновой кислоты, в норме связанной с альбумином, приводя к усилению образования в тромбоцитах тромбоксана А2 — мощного проагрегантного фактора, который поддерживает их агрегацию. Повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) способствует усилению агрегации пластинок in vitro. Кроме того, в процессе окисления ЛНП образуются токсичные для эндотелия сосудов продукты, которые, повреждая его, приводят к снижению образования эндотелиальными клетками оксида азота (NO), подавляющего в норме адгезию тромбоцитов.

Гиперфибриногенемия является основой гиперкоагуляционных изменений плазменного звена гемостаза при НС. Кроме повышения плазменного уровня фибриногена, у больных с HC отмечается повышение уровней V, VII, VIII, XIII факторов свертывания, фактора Виллебранда. Гиперфибриногенемия сопровождается ускоренной трансформацией фибриногена в фибрин, что в системной циркуляции создает предпосылки к развитию тромбозов, а в почечной — приводит к усилению отложению фибрина в клубочках, способствуя в конечном итоге их склерозированию. Кроме того, гиперфибриногенемия при HC повышает вязкость крови и агрегацию эритроцитов, что также вносит свой вклад в формирование смешанных тромбов. Усиленное отложение фибрина может объясняться не только высоким уровнем фибриногена, но и ускоренным образованием тромбина, происходящим при повышении уровней V и VIII плазменных факторов свертывания.

Активация плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза при HC сопровождается депрессией противосвертывающих механизмов — систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Недостаточно эффективная ингибиция тромбина, повышающая риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с НС, связана главным образом с приобретенным дефицитом антитромбина III (AT III), который развивается у ряда пациентов из-за массивной протеинурии. Несмотря на нормальный или повышенный уровень протеина С и его кофактора протеина S, ингибирующих V и VIII факторы свертывания, свободный (активный) протеин S при HC может быть снижен, что также приводит к недостаточной ингибиции каскада коагуляции и в конечном счете тромбина.

Предрасположенность к развитию тромбозов у больных с HC еще более усиливается депрессией фибринолиза, обусловленной снижением уровней его активаторов и повышением — ингибиторов. Наиболее часто отмечается снижение уровня плазминогена, коррелирующее с выраженностью протеинурии.

Активация прокоагулянтных и депрессия антикоагулянтных механизмов системы гемостаза приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, характерных для пациентов с НС. Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен, тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), тромбозы почечных вен, хотя описаны также тромбозы периферических и коронарных артерий. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, преимущественно ТЭЛА, могут стать непосредственной причиной смерти больных с НС. Частота развития тромбозов при HC составляет 10 %, однако есть основания предполагать, что эта цифра несколько занижена, поскольку большинство тромботических эпизодов протекает бессимптомно. Факторами риска развития тромбозов являются гиподинамия вследствие длительного постельного режима, применение препаратов, повышающих тромбогенный потенциал крови, в первую очередь кортикостероидов, дегидратация, к которой могут привести интенсивная диуретическая терапия, инвазивные методы исследования, аллергия.

Кроме тромбозов, серьезным осложнением НС, связанным с патологией системы свертывания крови, является ДВС-синдром, особенно часто развивающийся у больных СКВ. При этом в большинстве случаев отмечается клиническая симптоматика, свидетельствующая о локальной почечной внутрисосудистой коагуляции, — олигурия вплоть до анурии, нарастание уровня креатинина сыворотки, увеличение протеинурии и/или гематурии. Лабораторными маркерами ДВС-синдрома являются тромбоцитопения, снижение уровней фибриногена и AT III (коагулопатия потребления), повышение концентрации растворимых комплексов фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена в плазме крови. Эти явления обратимы при своевременно начатой терапии свежезамороженной плазмой и гепарином.

Своеобразно изменена при HC система иммунитета: нередко HC относят к приобретенным иммунодефицитам, прежде всего из-за снижения содержания в сыворотке крови гамма-глобулинов (в основном за счет IgG). Снижена способность к выработке антител. Выраженные гуморальные нарушения и изменения в системе иммунитета сказываются на метаболизме и функциональном состоянии лейкоцитов крови. Как показали цитохимические исследования, при HC в лимфоцитах и в нейтрофильных лейкоцитах снижается активность ряда ферментов, что сочетается с ослаблением фагоцитоза.

По-видимому, также вторично по отношению к главным изменениям гуморальных систем крови развивается нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов (макрофагов) в тканях (коже, почках).