Осложнения нефротического синдрома

23.01.2018
Осложнения нефротического синдрома зависят от характера основного заболевания, особенностей нефропатии и степени выраженности НС; они более закономерны при тяжелых нефротических формах брайтова и волчаночного нефритов, менее часты при HC амилоидного генеза или развившегося на фоне геморрагического васкулита.

Наиболее серьезными являются следующие осложнения:

• инфекции (бактериальная, вирусная, грибковая) ;

• гиповолемический нефротический криз (шок);

• ОПН;

• отек мозга, сетчатки;

• сосудистые осложнения;

• аллергические проявления.

Частота инфекций, являвшихся в доантибактериальную эру основной причиной смерти больных с НС, объясняется в первую очередь снижением иммунитета, усугубляемым в современную эпоху иммунодепрессивной терапией. Особенно часты пневмонии, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса, особенно при повторных эвакуациях содержимого из полости плевры. В редких случаях у больных с приобретенным низким содержанием a1-антитрипсина (естественный ингибитор протеиназ, в том числе лейкоцитарного происхождения) мы наблюдали спонтанный пневмоторакс (или гемопневмоторакс), развившийся на фоне бактериальной пневмонии. Дальнейшей естественной эволюцией осумкованного плеврита и особенно пневмоторакса является эмпиема плевры.

Развитию инфекции могут способствовать нарушения целости кожных покровов (трещины отечной кожи, травма при подкожных инъекциях с клинической картиной рожи).

В этих случаях рожистое воспаление обычно вызывается в-гемолитическим стрептококком, стафилококком или другими грамотрицательными бактериями. Пораженный участок кожи имеет яркую и стабильную демаркационную границу с нормальной кожей. Общая и местная температура повышена. Участок кожи (обычно на ноге) гиперемирован, отмечаются резкая гиперестезия и плотная инфильтрация. Рожистое воспаление требует лечения антибиотиками. Из отечной жидкости из пораженного участка кожи высеваются вышеназванные бактерии.

Рожистое воспаление требует дифференциального диагноза с мигрирующими эритемами при нефротическом кризе. Эти образования бледно-розового цвета без яркой демаркационной границы со здоровой кожей располагаются обычно на передней стенке грудной клетки и живота, в ягодичной области, вдоль сосудистого пучка на бедре. В отличие от рожи пятно при нефротическом кризе может довольно быстро менять свое расположение (ползущая эритема). Отечная жидкость из подкожной клетчатки в области пятна всегда стерильна при посеве.

В образовании мигрирующих эритем, как мы показали, важную роль играет локальное образование свободных кининов.

В доантибиотическую эру часто наблюдалось развитие пневмококкового перитонита с тяжелым прогнозом. В настоящее время первичный бактериальный перитонит как осложнение HC характерен для детского возраста. Основными признаками асцита являются абдоминальные боли и повышение температуры тела. При прямом микроскопическом исследовании асцитической жидкости и иммунохимическом определении бактериальных антигенов чаще всего выявляют пневмококки, в-гемолитический стрептококк, реже кишечную палочку. Гемокультура нередко положительна.

При затягивании лечения антибиотиками могут быстро присоединиться коллапс, ОПН и реже ДВС-синдром со смертельным исходом. В наших наблюдениях (1000 случаев НС) пневмококковый перитонит развился лишь у 2 взрослых больных (оба наблюдения до 1960 г.), один из которых умер.

Бактериальный перитонит необходимо дифференцировать от абдоминального нефротического криза — одного из начальных проявлений гиповолемического шока. Нефротический криз — абактериальное осложнение HC — характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки и тяжелой гипоальбуминемии. В понятие нефротического криза входят также болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей). Гиповолемия ведет к развитию циркуляторной недостаточности: объем циркулирующей плазмы падает до 1,5 л. Гиповолемический коллапс, усугубляемый массивной диуретической терапией, иногда приобретает необратимый фатальный характер, несмотря на все современные методы лечения. Доказано, что именно гиповолемия, а не надпочечниковая недостаточность является главным патофизиологическим звеном нефротического криза.

Отечная жидкость в брюшной полости при нефротическом кризе имеет характер асептического транссудата. В ней на высоте абдоминальных болей мы выявили высокое содержание брадикинина (30— 60 нг/мл). Помимо брадикинина, были обнаружены также нейтральная кининогеназа и ее предшественники, идентифицированные как плазменные калликреин и прекалликреин, высоко- и преимущественно низкомолекулярный кининогены при низкой кининазной активности и очень низком уровне а1-антитрипсина и а2-макроглобулина. Помимо этого, в абдоминальном транссудате были найдены значительные количества ли-попротеидов очень низкой плотности. Несмотря на различие в содержании общего белка между абдоминальным транссудатом и сывороткой крови (4,3 и 48 г/л соответственно), состав их белковых фракций был сходным.

На основании этих данных и результатов аналогичных исследований отечной жидкости различной локализации (отечная жидкость из голени, плевральный транссудат, абдоминальный транссудат) у 25 больных с HC сделан вывод о преимущественной роли кининовой системы в поддержании рефрактерного нефротического отека, в том числе полостного. Возможно, в ранних стадиях HC в повышении сосудистой проницаемости инициальная роль принадлежит клеточным факторам (лейкоцитарным) и биологически активным аминам (гистамин), но позже, когда в ответ на массивную протеинурию синтезируются повышенные количества белков-предшественников (прекалликреиноген) и кининогенов, создаются условия для активации кининовой системы, конечный продукт которой (брадикинин) усиливает сосудистую проницаемость и дает болевые эффекты.

Свободный брадикинин обнаружен также в отечной жидкости из зоны, близкой к рожеподобной эритеме (при отсутствии брадикинина в интерстициальной жидкости из подкожной клетчатки в области голени у больных без эритемы). Этот факт, а также положительное влияние антикининовых препаратов позволяют предположить, что главную роль в механизме возникновения рожеподобных эритем имеет экстравазальное образование свободных кининов. Однако во всех случаях рожеподобных эритем следует проводить дифференциальный диагноз с настоящей рожей, всегда протекающей у больных с HC тяжело, нередко с затяжным течением. Нефротический криз следует дифференцировать от криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, течение которой может ухудшиться под влиянием упорной кортикостероидной терапии; при этом возникают боли в животе, поясничной области, резкое снижение артериального давления (до 80/50 мм рт. ст.), тахикардия, геморрагическая сыпь на коже конечностей.

Острая почечная недостаточность (ОПН) у нефротических больных — важное, хотя и редкое осложнение НС. Развивается вследствие тромбоза почечных вен, острого криза локальной (почечной) гиперкоагуляции, гиповолемического шока, при сепсисе, на фоне терапии диуретиками и НСПП, больших количеств рентгеноконтрастных веществ. ОПН чаще встречается в старших возрастных группах (средний возраст 60 лет), при гистологии минимальных изменений в биоптате почки, на фоне гиповолемических расстройств, более свойственных этому возрасту. У детей более частой причиной ОПН являются сепсис и тромбозы.

У большинства больных отмечается очень низкий уровень альбумина в сыворотке — менее 10 г/л. Однако роль гиповолемии неясна. Обсуждается роль снижения КФ и почечного кровотока на фоне отека вещества почки с повышением интерстициального давления и изменением стенки сосудов.

Клинически ОПН проявляется олигурией, повышением уровня креатинина, снижением КФ, гиперкалиемией. Иногда требует применения искусственной почки, в некоторых случаях поддается гепаринотерапии.

Отек мозга при HC встречается очень редко на высоте развития массивных отеков, но может быть следствием и тяжелого гипертонического криза. Проявляется вялостью, заторможенностью пациента, которая может перерасти в мозговую кому. Прогноз серьезный. Требует немедленных реанимационных мероприятий.

Отек сетчатки глаз встречается у отечных больных нередко. Обратим по мере уменьшения общих отеков и повышения в крови альбумина.

К серьезным осложнениям HC относятся сосудистые: периферические флеботромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы (иногда множественных), инсульты, ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда. Существует мнение об особом предрасположении больных с HC к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда, выраженной гиперлипопротеидемии. Даже у детей с HC обнаруживаются анатомические доказательства развития атеросклероза: атероматоз аорты и скопления нейтральных липидов под эндотелием аорты, соответствующие атеросклеротическим бляшкам.

Инсульты у больных с HC могут развиваться при вторичном фибринолизе, васкулитах головного мозга и при присоединении злокачественной гипертонии в терминальной стадии заболевания. Инфаркты почек мы обнаруживали (чаще на вскрытии) у очень пожилых лиц с признаками атеросклероза брюшной части аорты и почечных артерий. Все сосудистые осложнения HC опасны, так как возможен смертельный исход.

Аллергические осложнения проявляются непереносимостью лекарственных средств, некоторых пищевых продуктов (ананасы, апельсины, молоко, шоколад и др.). Кожные поражения бывают в виде экземоподобных дерматитов, псориаза, плоского красного лишая, рожи и др.

Диагностика HC трудностей не вызывает (хотя в редких случаях у больных с гипоальбуминемией, асцитом и небольшой протеинурией приходится исключать возможную связь отеков с поражением печени). Дифференциальный диагноз следует проводить для уточнения этиологии заболевания; в первую очередь необходимо исключить амилоидоз почек (биопсия почки, десны, слизистой оболочки прямой кишки), паранеопластический НС. При подозрении на множественную миелому следует помнить, что истинный HC (с гипоальбуминемией и отеками) при этом заболевании наблюдается редко, несмотря на выраженность протеинурии (протеинурия переполнения). При сочетании HC с лихорадкой, анемией, лейкопенией следует исключить СКВ (особенно у молодых женщин), системные васкулиты, под-острый инфекционный эндокардит. Установление связи HC с аллергией (в том числе лекарственной) важно для назначения элиминационного лечения.