Общие принципы лечения больных нефротическим синдромом

23.01.2018
Ввиду потенциальной обратимости HC важное значение имеют ранняя госпитализация и уточнение нозологической формы, а также характера нефропатии, обусловившей синдром большой протеинурии. Для выбора метода лечения необходимо также определить функции почек.

Режим больного с HC должен быть дозированно двигательным (так как гипокинезия способствует развитию тромбозов), включать ЛФК, гигиену тела, санацию очагов инфекции (в зубах, деснах и др.), профилактику запоров.

Диета при нормальной функции почек назначается бессолевая, богатая калием, с физиологической квотой животного белка (1 г на 1 кг массы тела) или с умеренным его ограничением (0,8 г/кг). Большие белковые нагрузки приводят к усугублению протеинурии и гипоальбуминемии и к угнетению фибринолити-ческой системы крови. Внутривенное введение различных белковых растворов не может уменьшить гипопротеинемию и нередко лишь усиливает протеинурию. Имеются данные, указывающие на снижение протеинурии при значительном уменьшении приема белка с пищей.

G.Kaysen и соавт. (1986) изучали влияние диеты с высоким (1,6 г/кг) и низким (0,8 г/кг) содержанием белка (при одинаковой калорийности) на обмен альбумина; при высокобелковой диете синтез альбумина был выше, однако выше была и почечная экскреция альбумина, что в целом приводило к более низкой концентрации альбумина в сыворотке крови. Несмотря на подобные исследования, мы пока не убедились в целесообразности значительного ограничения белка при HC и согласны с точкой зрения J.St. Cameron, что уменьшение белковой квоты до 0,6 г/кг в день на длительный срок не может быть полезной терапевтической мерой.

Обязательно значительное ограничение соли — до 3 г/сут. При выраженных отечных состояниях способность почек выделять натрий очень ограничена; некоторые больные выделяют с мочой лишь 25 ммоль/сут. У таких больных прием натрия с пищей должен быть резко ограничен, настолько, чтобы не превышать максимального выведения (напомним, что 1 г натрия соответствует 23 ммоль, в чайной ложке содержится 5 г соли). Следует максимально исключить пищевые продукты, содержащие соль, иногда заменить обычную воду для питья дистиллированной. Ограничение натрия особенно важно при быстром нарастании отеков. При длительном нефротическом синдроме, когда протеинурия и отеки остаются месяцами, употребление натрия можно расширить, особенно при применении мощных диуретиков. Правильнее всего было бы давать столько натрия, сколько больной может легко выделить, но на практике это трудно осуществить.

Если развивается почечная недостаточность и отеки уменьшаются, важно рекомендовать больному увеличить прием соли (в противном случае может развиться дефицит соли, который может утяжелить почечную недостаточность).

Для улучшения вкусовых качеств пищи используются свежие овощи, зелень, лук, томаты. Целесообразно включить в диету овес (богатый фосфолипидами) в виде киселя, каши, отвара. При приеме кортикостероидов должны быть ограничены сахар и содержащие его продукты. Объем жидкости в целом за сутки не должен превышать диуреза более чем на 200—300 мл.

Следует ограничивать животные жиры. Рекомендуется использовать растительное масло, морские продукты (креветки или пасту криля, морскую капусту и другие продукты, повышающие фибринолитическую активность крови), чеснок.

Лекарственное лечение больных с HC должно быть направлено на: 1) уменьшение отеков; 2) патогенетическое лечение основного заболевания; 3) устранение осложнений. Учитывая гипоальбуминемию, ведущую к снижению связывания лекарств альбумином, дозы лекарственных препаратов при HC должны быть полуторные или двойные, распределенные для приема в течение суток дробно. На высоте отечного синдрома при нефротических поносах их лучше вводить внутривенно.

Задержку воды и соли в организме можно уменьшить, назначив соответствующую патогенетическую терапию заболевания, повышая сниженный ОЦК, снижая потребление соли, а главное вводя препараты, способствующие выведению натрия и воды.

Следует подчеркнуть, что не всегда надо принимать решительные меры для ликвидации отеков. При умеренных отеках, не причиняющих больному неудобств, не требуется специальной терапии. Иногда достаточно ограничить прием соли с пищей до 3—4 г (42—68 ммоль натрия) в день, возможно назначить мочегонные травы (толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника). У некоторых больных могут быть полезны эластичные чулки (местно уменьшающие фильтрацию жидкости из капилляров). К повышению диуреза может привести постельный режим, особенно с приподнятым ножным концом постели.

При неэффективности этих мер следует назначать диуретики. Мы лишь коротко остановимся на применении диуретиков при НС, подробно эти вопросы освещены далее.

Если СКФ не снижена или снижена незначительно, можно начать с тиазидовых диуретиков. При их неэффективности или при выраженных отеках рекомендуются петлевые диуретики (фуросемид) в постепенно повышающихся дозах — от 40 до 600 мг/сут.

Фуросемид активно реабсорбирует хлор, действует в основном в области восходящей части петли Генле, но также в проксимальных канальцах (в больших дозах). Он обладает быстрым, кратковременным и выраженным действием, с мочой выделяется 20—30 % профильтровавшегося натрия. Даже при пероральном применении препарат всасывается быстро и полностью. Эффект начинается ранее чем через 1 ч после приема, через 15—20 мин достигает максимума и продолжается в течение 4 ч. При внутривенном введении действие начинается через несколько минут и кончается через 2 ч. При пероральном приеме фуросемид назначают в начальной дозе 20—40 мг, максимальной — 400—600 мг; при внутривенном введении доза колеблется от 20 до 1200 мг. В отличие от тиазидов фуросемид несколько повышает КФ, поэтому он является средством выбора при почечной недостаточности.

Высокие дозы фуросемида могут быть необходимы при большой протеинурии и из-за связывания до 70 % фуросемида внутри просвета канальца с профильтровавшимся белком, что препятствует реабсорбции натрия на люминальной стороне восходящей петли Генле. Рекомендуются дробные высокие дозы, лучше перорально, или длительное медленное внутривенное введение (эффективность зависит от площади под кривой концентрация — время, а не от пика концентрации). У очень отечных больных с резко сниженной экскрецией натрия фуросемид можно сочетать с другими диуретиками, например метолазоном, и даже с тиазидами. Действие на-трийуретиков может усилить эуфиллин при его медленном внутривенном введении на высоте пика диуреза (через 30 мин после приема фуросемида или этакриновой кислоты).

Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что восстановлению действия фуросемида может способствовать одновременный прием варфарина (непрямой антикоагулянт), который конкурирует с фуросемидом за связывающие места на молекулах альбумина.

Для профилактики гипокалиемии рекомендуется прием препаратов калия. С этой же целью, а также для потенцирования действия фуросемида назначают спиролактоны (верош-пирон в дозе 100—600 мг/сут). Диуретическое действие верошпирона начинается через несколько дней.

При массивных рефрактерных отеках может быть применен бессолевой альбумин, который вводят внутривенно в дозе 100 мл 20 % раствора в сочетании с фуросемидом — 200—240 мг внутривенно (после введения альбумина) или 250—500 мг перорально. Несмотря на то что альбумин быстро проходит в мочу, он служит носителем для повышенной доставки фуросемида к месту его канальцевого действия. Повторное применение таких вливаний (лучше через день) может привести к выведению 10— 15 л отечной жидкости. Важно помнить, что в отдельности и альбумин, и высокие дозы фуросемида могут привести к тяжелым осложнениям: альбумин может вызвать тяжелый отек легких (в случае, если ОЦК не снижен, — диурез не развивается), а фуросемид при выраженной гипоальбуминемии может вызвать тяжелую гиповолемию и гипотензию. Ориентировочно о величине ОЦК можно судить по критериям, предложенным R.Schrier и R.Fassett (см. выше). Эффективно также введение фуросемида вместе с низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реоглюман по 200—400 мл).

Возможно проведение ультрафильтрации (с оценкой риска последующего падения КФ)/

При выраженной почечной недостаточности и значительно сниженной протеинемии ликвидация отеков (массивным назначением диуретиков, ультрафильтрацией) может привести к резкому падению объема крови и снижению клубочковой фильтрации, иногда необратимому. даже к гиповолемическому, шоку, крайне тяжелому прогностически. Так, в течение одного года мы наблюдали 2 больных нефротическим нефритом с крайней степенью гипоальбуминемии, умерших при явлениях не поддающегося никакой коррекции гиповолемического коллапса; очевидно, именно в этой ситуации отеки обладают своего рода противодействием гиповолемическому коллапсу, что объясняет нецелесообразность форсированного диуреза.

При рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно рекомендовать такие старые меры, как прием слабительных (30 г сульфата магния, сорбит).

При рефрактерных массивных отеках диуретический эффект дает погружение больного до уровня шеи на 2—4 ч в сидячую ванну или бассейн с температурой воды до 34 °C, что рекомендовали и старые авторы. Во время погружения развивается диурез с усиленной экскрецией кальция, бикарбонатов, магния и натрия. Подводное погружение стимулирует выброс натрийуретического предсердного фактора с последующим его влиянием на почки.

Снижение протеинурии. Снижение протеинурии при HC (а следовательно, уменьшение клинических признаков HC и замедление прогрессирования нефропатии) является основной целью патогенетической терапии, к которой относятся в первую очередь глюкокортикостероиды, цитостатики и циклоспорин. К сожалению, иммуносупрессивная терапия эффективна лишь у части больных с НС; при ее неэффективности показано назначение других препаратов, обладающих антипротеинурическим действием.

Это в первую очередь ингибиторы АПФ, которые уменьшают протеинурию, снижая внутриклубочковую гипертензию, а также уменьшая проницаемость клубочкового фильтра для макромолекул. Снижение протеинурии отмечается часто уже в первый месяц лечения, иногда позже, продолжается и в последующие месяцы. Более эффективны иАПФ длительного действия (эналаприл, лизиноприл, рамиприл). В наших наблюдениях протеинурия снизилась у 43 из 57 больных, леченных иАПФ; к концу первого месяца лечения протеинурия снизилась с 5,6 до 4,2 г/сут, к 3-му месяцу — до 3,9 г/сут и к 6-му — до 3,8 г/сут.

Антипротеинурический эффект иАПФ проявляется при ограничении приема натрия, усиливается при резком его ограничении. В наших наблюдениях всем больным было рекомендовано строгое ограничение потребления с пищей соли (до 5—7 г в сутки). Большинство больных соблюдали это ограничение. Ни у кого из 5 больных, у которых суточное потребление натрия, определенное по экскреции электролита с мочой, превышало 8,5 г в сутки, протеинурия не снизилась. Если больные плохо соблюдают низкосолевую диету, ее можно заменить приемом мочегонных. Так, в наблюдениях Н. Buter и соавт. протеинурия у 7 больных с HC после лечения иАПФ на фоне низконатриевой диеты (50 ммоль/сут) снизилась с 7,3 до 3,1 г/сут; при повышении приема натрия до 200 ммоль/сут протеинурия повысилась до 4,5 г/сут; добавление гидрохлортиазида снова снизило протеинурию до 2,8 г/сут. Имеются данные, что степень антипротеинурического действия иАПФ может быть связана с полиморфизмом гена АПФ. В наших наблюдениях среди 28 больных ХГН, леченных иАПФ, у которых был определен генотип АПФ, в группах с генотипом II (6 человек) и генотипом ID (15 человек) протеинурия снизилась через 1—3 мес, в то время как в группе с генотипом DD (7 человек) протеинурия в эти сроки осталась на прежнем уровне.

При назначении и АПФ следует иметь в виду возможность падения СКФ и повышения уровня в сыворотке креатинина и калия.

Четким антипротеинурическим действием обладают НСПП, особенно индометацин; снижение протеинурии при приеме индометацина начинается через несколько дней и быстро прекращается после отмены препарата. У больных с гиповолемией индометацин может снижать СКФ, иногда приводя даже к развитию ОПН, в связи с чем в настоящее время применяется редко. Сочетание НСПП и иАПФ может привести к тяжелой гиперкалиемии.

Умеренным антипротеинурическим действием обладают также дипиридамол и гепарин.

У некоторых больных (чаще это касается больных с ФСГС), несмотря на применяемые меры, протеинурия остается массивной, персистируют анасарка и тяжелейшая гиповолемия, повышается уровень креатинина, развивается выраженное белковое голодание. В этих случаях некоторые авторы рекомендуют нефрэктомию — хирургическую или «терапевтическую» с последующим диализом или трансплантацией почек. В качестве «терапевтических» мер, которые выключают деятельность почек, предлагаются высокие дозы НСПП, циклоспорин в сочетании с ангиотензином, введение полимеров или жира в почечную артерию.

Лечение липидных нарушений включает диетические меры, прекращение курения и избыточного приема алкоголя, а также применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.) и пробукола.