Клинические проявления почечной гипертензии

23.01.2018
Симптоматика ПГ не отличается от симптоматики другого гипертонического синдрома, в частности гипертонической болезни. Клиническая характеристика ПГ широко варьирует — от непостоянной бессимптомной или малосимптомной гипертонии до злокачественного гипертонического синдрома. Между характером поражения почек (включая морфологические особенности) и выраженностью ПГ нет строгого параллелизма, хотя обострение хронического гломерулонефрита, развитие нефросклероза чаще сопровождаются нарастанием гипертонии. Любое заболевание почек может сопровождаться ПГ любой тяжести. В характеристике собственно ПГ нет каких-либо признаков, которые позволили бы связать его с почечным заболеванием или предсказать дальнейшее его течение, например переход в злокачественную форму.

Оценка тяжести гипертонического синдрома может быть сложной. Величина артериального давления не является достаточным критерием. Для более полной характеристики гипертонического синдрома желательно определение базального (утреннего) и случайного (на протяжении дня) АД. Домашнее измерение АД, выполняемое самим больным или обученным родственником, признается полезным. Еще более информативна оценка суточных колебаний АД.

В последние годы стало доступным суточное (амбулаторное) мониторирование АД. Аппаратура и методика стандартны. Измерение производят автоматически, аускультативным методом каждые 15 или 30 мин (по выбору). Результаты фиксируются на компактном носимом устройстве и после окончания измерений анализируются компьютером по специальной программе. Для трактовки результатов важно, чтобы пациент записывал особенности своей дневной активности.

Суточное мониторирование АД полезно прежде всего при организации лечения больного, для подбора гипотензивных лекарств и времени их приема, для оценки эффективности лечения или рефрактерности к нему. Оно позволяет правильно оценить ситуационные
всплески АД (например, «гипертонию белого халата»), охарактеризовать особенности ночного (с 0 до 4 ч) АД (у здоровых оно снижается на 10—20 % по сравнению с дневным), проследить за утренним подъемом АД. Суточное мониторирование АД может помочь в оценке тяжести артериальной гипертензии. В общем считается, что высокий средний показатель АД, большая доля измерений, выявляющих повышенный уровень, отсутствие ночного снижения или, напротив, чрезмерное ночное снижение АД, быстрый и значительный утренний подъем, чрезмерные колебания АД в течение дня прогностически хуже, т.е. связаны с большей вероятностью осложнений.

Эти оценки приложимы к артериальной гипертензии разной природы, включая почечную. Однако еще не определено, какие характеристики суточной динамики АД считать собственно нормальными. Во всяком случае принятые сейчас классификации артериальной гипертензии по тяжести базируются еще на спорадических измерениях случайного АД и клинических данных. Почти нет сведений об особенностях суточного ритма АД при почечной гипертензии. Отмечено меньшее ночное снижение реноваскулярной и ренопаренхиматозной гипертензии (возможно, в связи с меньшей ролью вегетативной регуляции АД у этих больных). По-видимому, данная методика может быть полезной и для решения ряда дополнительных задач — для исключения псевдогипертензии у пожилых, для оценки выраженности ортостатической дизрегуляции АД — спонтанной или лекарственной, для диагностики синдрома пейсмекера.

Для наиболее тяжелой ПГ характерно не столько высокое диастолическое артериальное давление, сколько стойкость его на протяжении значительной части суток, даже во сне.

Именно стойкая диастолическая гипертония приводит к значительному увеличению сердца, изменениям ЭКГ и значительным изменениям глазного дна. Разумеется, это относится к гипертоническим состояниям разной природы, но при ПГ это особенно важно подчеркнуть, поскольку вопрос касается более широкого возрастного диапазона. Нередко отмечают меньшую выраженность гипертрофии сердца и более позднее нарушение его сократительной функции при ПГ по сравнению с гипертонической болезнью, сопоставимой по тяжести. Отчасти это можно объяснить более молодым возрастом почечных больных. Одно из возможных объяснений состоит в том, что гипертония с увеличением сердечного выброса, столь распространенная при ПГ, по-видимому, «требует» от сердца меньших энергетических затрат, чем гипертония сопротивления.

На ЭКГ обнаруживаются признаки увеличения левого желудочка — увеличение зубца R, снижение сегмента ST с выпуклостью кверху, низкие или отрицательные неравносторонние зубцы T в отведениях V4_6. Иногда постепенно формируется блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения ЭКГ при ПГ в основном отражают именно увеличение левого желудочка и в какой-то степени характеризуют тяжесть гипертонии. В случае снижения артериального давления эти изменения могут быть частично обратимыми. Обнаружение высокого диастолического артериального давления у больного с мало-измененной ЭКГ обычно указывает на нестойкость или недавность гипертонии.

Оценка ЭКГ может быть затруднена, если накладываются дополнительные изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца), лечением (кортикостероиды, салуретики, сердечные гликозиды, гемодиализ). Особенно сложные изменения могут возникнуть при ХПН. При анемии возможно сглаживание зубца Т, при гиперкалиемии — тенденция к увеличению и заострению зубца T с узким основанием, а при обычном для таких больных дефиците кальция — увеличение продолжительности интервала QT. Уремический перикардит может приводить к характерным изменениям с подъемом сегмента ST в стандартных отведениях и уменьшением зубцов в случае накопления выпота.

Комплекс метаболических нарушений при ХПН может обусловить нехарактерную электрокардиографическую картину, сглаживание собственно «гипертонических» изменений, ложноположительную динамику (переход отрицательного зубца T в сглаженный или положительный в случае нарастания гиперкалиемии), разнообразные аритмии и нарушения проводимости, особенно при лечении гемодиализами, которое может сопровождаться резкими перепадами уровня электролитов крови.

Изменения глазного дна при ПГ в целом более выражены, чем при гипертонической болезни. Транссудаты на сетчатке могут наблюдаться у почечных больных даже при умеренной гипертонии.

Умеренная ПГ (диастолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст.) обычно мало влияет на клиническую картину. Тяжелая и особенно злокачественная гипертония (стойкое высокое диастолическое артериальное давление, отек сетчатки, мозговые и сердечные осложнения) резко ухудшают клиническую картину, ускоряют развитие почечной недостаточности.

Если врач впервые видит больного уже в период развития почечной недостаточности, то бывает трудно решить, первично ли заболевание почек или имеется злокачественная гипертоническая болезнь с вторичным поражением почек.