Диагностика реноваскулярной гипертензии

23.01.2018
Подозрение на реноваскулярную гипертензию возникает в том случае, когда появляется тяжелая артериальная гипертензия или имевшаяся ранее гипертензия резко утяжеляется и становится рефрактерной к лечению у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет. Гипертензия сопровождается неспецифической симптоматикой, признаками увеличения левого желудочка, изменениями глазного дна. Подозрение становится более основательным, если, кроме того, в области пупка, латеральнее срединной линии, или над почками со стороны спины выслушивается (лучше при положении больного лежа) сосудистый шум и(или) если обнаруживаются внепочечные признаки сосудистого заболевания, например асимметрия АД. Изменчивый сосудистый шум над областью почки выявляется примерно у половины больных с реноваскулярной гипертензией. Этот признак не является специфичным, он изредка встречается и у здоровых лиц, у лиц с артериальной гипертензией другой природы, при атеросклерозе аорты. Примерно у 25—30 % больных, особенно при двустороннем стенозе, гипертензия протекает в злокачественной форме. Возможно развитие левожелудочковой недостаточности. Характерна плохая переносимость (падение функции почек) ингибиторов АПФ, чаще при двустороннем стенозе, которая, однако, исчезает после успешной транслюминальной ангиопластики.

Анализы крови и мочи в первые месяцы болезни обычно нормальные. У части больных могут быть заметны признаки вторичного гиперальдостеронизма, в частности гипокалиемия, изредка выявляется небольшой эритроцитоз.

У некоторых больных обнаруживают протеинурию, редко значительную, или небольшую эритроцитурию или лейкоцитурию и другие признаки присоединившегося пиелонефрита. К моменту установления диагноза у части больных, особенно при двустороннем стенозе, креатинин сыворотки превышает 2 мг%. При подозрении на реноваскулярную гипертензию больных следует по возможности быстро направлять в стационар или диагностический центр для специального обследования.

Диагноз ставят главным образом на основании сравнительно более специфических инструментальных и лабораторных данных. He существует единообразного подхода к диагностике реноваскулярной гипертензии. Сравнительная ценность разных методов (с учетом их информативности, риска и стоимости) освещена в обобщающих работах последних лет.

Важное значение имеет сравнение размеров обеих почек, что достигается посредством ультразвукового исследования, экскреторной урографии, сцинтиграфии или компьютерной томографии. В типичных случаях ишемизированная почка уменьшена на 1,5 см и более. Однако асимметрия размеров почек может быть связана и с другими причинами. Экскреторная урография с быстрым введением контрастного вещества и ежеминутными снимками позволяет дополнительно выявить запаздывание (на минуту и более) контрастирования почки на пораженной стороне. Эта особенность может быть установлена и при сцинтиграфии, если используется техника, позволяющая оценить быстроту накопления изотопа в каждой почке. Сцинтиграфия информативна и при уже имеющейся почечной недостаточности. Эти неинвазивные методы позволяют выявить, асимметрию у 75—90 % больных со стенозом почечной артерии. Прием 25—50 мг каптоприла за час до исследования снижает клубочковую фильтрацию постстенотической почки, повышая таким образом чувствительность метода. Нормальная сцинтиграмма после ингибирования АПФ позволяет с большой вероятностью исключить гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. Однако надо иметь в виду трудности трактовки при двустороннем стенозе и возможность ложноположительных результатов у больных артериальной гипертензией другого генеза.

Допплеровское ультразвуковое исследование выявляет ускорение кровотока в месте стеноза (сравнительно со скоростью кровотока в брюшной аорте) и может быть информативно для выявления стеноза почечной артерии пересаженной почки, которая расположена более поверхностно.

Некоторое диагностическое значение имеют выявление повышенной активности ренина в периферической крови и существенное увеличение ее под влиянием каптоприла. Это исследование проводят через 7 дней после отмены гипотензивного лечения. Трактовка результатов должна быть осторожной. Значительное повышение активности ренина в плазме крови после введения каптоприла свидетельствует о ренинзависимой гипертензии. Необходимо отметить, что повышение активности ренина возможно у больных злокачественной гипертензией различной природы, у части больных гломерулонефритом с гипертоническим синдромом, при наличии ренинсекретирующей опухоли, во время беременности, а также примерно у 10— 15 % больных гипертонической болезнью. Повышение активности ренина в периферической крови позволяет исключить первичный гиперальдостеронизм. У многих больных реноваскулярной гипертензией активность ренина в периферической крови нормальная.

Решающее значение для установления диагноза имеют результаты брюшной аортографии. Это инвазивное исследование целесообразно проводить главным образом в порядке предоперационного обследования у больных, у которых предыдущие исследования свидетельствовали в пользу стеноза почечной артерии. Исследование связано с риском (порядка 5—10 %) ухудшения функции почек, особенно при уже имеющемся снижении функции и при наличии сахарного диабета. Аортография позволяет установить локализацию и выраженность стеноза, распространенность и характер сосудистого поражения, состояние сосудов контралатеральной почки.

На основании этих данных иногда можно судить и о природе стеноза. Аортографию нецелесообразно проводить у лиц, которые заведомо не являются подходящими кандидатами для транслюминальной ангиопластики или хирургического лечения.

Для суждения о прогнозе результатов хирургического лечения важно показать, что гипертензия связана именно с ишемией почки на пораженной стороне. Это может быть установлено с известной (но не абсолютной) надежностью по разнице в активности ренина в венозной крови, оттекающей из каждой почки, для чего необходима раздельная катетеризация вен обеих почек. Если активность ренина на пораженной стороне в 1,5—2 раза (и более) выше, есть основания связать гипертензию с ишемией почки и предсказать полный или частичный гипотензивный эффект устранения стеноза. Разница в активности ренина иногда обнаруживается и при других несимметричных или симметричных поражениях почек. При двустороннем стенозе эта разница может отсутствовать. Однако и при одностороннем стенозе, и при отсутствии разницы в активности ренина коррекция стеноза позволяет у значительной части больных снизить или нормализовать АД. Предлагают способы математического прогнозирования послеоперационного АД на основе комплекса пооперационных параметров.