Злокачественная артериальная гипертензия

23.01.2018
К злокачественной относят тяжелую артериальную гипертензию с отеком зрительного нерва или обширными экссудатами (часто и с геморрагиями) на глазном дне, с ранним и быстро нарастающим поражением почек, сердца, мозга. АД обычно стойко превышает 220/130 мм рт. ст.

Гемодинамика характеризуется резким повышением общего периферического сосудистого сопротивления, особенно почечного, снижением почечного кровотока и повышением фильтрационной фракции. Характерной морфологической особенностью у большинства больных является тяжелое поражение артериол, преимущественно почечных — фибриноидный некроз с элементами пролиферативного эндартериита. Участки сужения сосудов чередуются с участками их паралитического расширения. Увеличение проницаемости сосудистой стенки с плазматическим пропитыванием активирует механизмы свертывания. Поражение сосудов напоминает изменения при ангиопатической гемолитической анемии. Все это наряду с микротромбозами и инфарктами в условиях чрезмерного повышения АД обусловливает выраженную местную ишемию и поражение органов.

Злокачественная АГ может быть формой гипертонической болезни или (сейчас значительно чаще) симптоматической гипертензии. Гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия могут приобрести злокачественные черты в процессе развития. Подобная эволюция практически не наблюдается на фоне адекватного гипотензивного лечения.

Понятия «злокачественный нефросклероз», «злокачественная гипертония» ввели Фольгард и Фар, отнесшие в эту группу 13 % наблюдаемых ими больных гипертензией. Эти термины отражали абсолютно плохой прогноз: нелеченые больные погибали менее чем через 2 года после установления диагноза в связи с почечной, сердечной недостаточностью и(или) инсультом. На протяжении XX в. распространенность этой патологии претерпела необычную динамику с резким подъемом в 40-е годы (что связывают с военным психоэмоциональным стрессом, неблагоприятно влияющим на любую гипертензию) и значительным снижением в последующие десятилетия. Е.М.Тареев нашел злокачественную гипертоническую болезнь у 7,5 % «гипертоников» в 1936 г., у 23,5 % — в 1946 г. и у 1 % — в 1965 г. Сходную динамику для злокачественной AГ приводят зарубежные авторы. G.Williams указывает, что в настоящее время злокачественная AГ стала совсем редкой и в целом развивается, по-видимому, менее чем у 1 % больных эссенциальной или вторичной гипертензией. Большую частоту приводит Г.Г.Арабидзе на материале стационара Кардиологического центра, где концентрируются больные с тяжелой АГ; при некоторых симптоматических гипертониях частота злокачественной формы достигает 30 %.

Злокачественный характер АГ, видимо, обусловлен присутствием или наложением дополнительного патогенетического фактора. Е.М. Тареев настойчиво рассматривал злокачественную гипертоническую болезнь как особую форму болезни, полемизируя с другими авторами, рассматривавшими ее как фазу или стадию эссенциальной гипертензии. Можно думать, что выраженные изменения сосудов могут быть непосредственным следствием повреждающего действия на сосуды любой тяжелой нелеченой АГ. Повреждение сосудов, по-видимому, определяется высотой и длительностью гипертензии и возможно как при первичном заболевании, так и при гипертоническом синдроме. Результатом является ишемия почек, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, возможно, других вазоактивных констрикторных гуморальных систем на фоне снижения депрессорной функции почек. Таким образом, сочетание сосудистого повреждения с массивным выбросом вазоконстрикторов позволяет понять особую тяжесть течения и упорство такой гипертензии, быстрое и тяжелое повреждение органов. Любопытно отметить, что иногда обнаруживают элементы иммунопатологии, иммунные комплексы в сосудистой стенке. СОЭ, отражающая диспротеинемию, нередко увеличена при злокачественной AГ. Однако тяжелейшие сосудистые изменения, как и изменения глазного дна, потенциально обратимы (в течение нескольких недель) в случае адекватного и настойчивого гипотензивного (не противовоспалительного, как при узелковом периартериите) лечения.

По мере совершенствования диагностики симптоматических гипертоний и расширения доступности гипотензивного лечения столь значительные сосудистые повреждения встречаются реже. По-видимому, это — главная причина повсеместного урежения злокачественной AГ. Хотя в нашей стране эффективным гипотензивным лечением в целом охвачено около 8 % больных AГ, естественно предположить, что в эти 8 % попадают преимущественно больные с более тяжелым течением AГ.