Клиническая картина злокачественной артериальной гипертензии

23.01.2018
Проявления злокачественной гипертонической болезни детально описаны Е.М. Тареевым на основании собственного обширного опыта. Проявления злокачественного гипертонического синдрома в общем сходны. Злокачественная АГ возможна у лиц любого пола и возраста, но чаще возникает у мужчин 30—50 лет. Анамнез, как правило, непродолжителен — 1—2 мес тяжелой гипертензии (порядка 220/130 мм рт. ст. и более без ночного снижения), не поддающейся обычному лечению часто уже с признаками поражения органов-мишеней. В типичных случаях больные бледны (результат генерализованного сосудистого спазма), склонны к потере массы тела вплоть до истощения.

Если исследование глазного дна выявляет значительные экссудаты и(или) папилледему (отек диска зрительного нерва), АГ можно отнести к злокачественной. Преходящее снижение зрения на один или оба глаза иногда бывает начальной жалобой. Следует отметить, что па-пилледема, часто рассматриваемая в качестве патогномоничного признака злокачественной АГ, изредка наблюдается, как и значительные экссудаты, при нетяжелой ренопаренхиматозной АГ.

Одышка, сердечная астма или отек легких, усиление и смещение латерально-верхушечного толчка, тахикардия, трехчленный ритм соответствуют перегрузке и декомпенсации левого желудочка. Развитие сердечной недостаточности может сопровождаться определенным снижением систолического АД. Выраженность гипертрофии и дилатации левого желудочка уточняются при эхокардиографическом исследовании. Увеличение левого желудочка подтверждается по ЭКГ и рентгенологически. Возможны боли стенокардического типа и электрокардиографические признаки коронарной недостаточности. У некоторых больных появляется про-тодиастолический шум относительной аортальной недостаточности. Изредка злокачественная АГ осложняется возникновением расслаивающей аневризмы аорты.

Олигурия, нарастающая азотемия, анемия отражают раннее развитие терминальной почечной недостаточности, что весьма характерно для злокачественной АГ и скорее необычно для гипертонической болезни «доброкачественного» течения. Выраженное сморщивание почек наблюдается при этом лишь у части больных.

Гипертоническая энцефалопатия может быть довольно яркой — тяжелая головная боль, беспокойство или сонливость, рвота, судороги, ступор, нарушения мозгового кровообращения (иногда преходящие). Любой из описанных симптомов может быть начальным признаком злокачественной АГ.

При лабораторном обследовании выявляется анемия часто с элементами гемолиза, с фрагментацией эритроцитов, ретикулоцитозом; коагулопатия по типу диссеминированного сосудистого свертывания с развитием тромбоцитопении, появлением продуктов деградации фибриногена в крови и моче. СОЭ часто увеличена. Креатинин крови может быть повышен. У большинства больных обнаруживается высокая активность ренина крови и повышенное содержание альдостерона. Гипонатриемия (и гиповолемия) возникает чаще, чем при других гипертонических состояниях, и заставляет быть осмотрительным при использовании диуретиков. Возможна гипокалиемия (в результате гиперальдостеронизма), сменяющаяся по мере нарастания почечной недостаточности гиперкалиемией.

Характерны снижение относительной плотности мочи, протеинурия (редко значительная с развитием нефротического синдрома), эритроцитурия. При снижении АД протеинурия может уменьшиться.

Дальнейшее обследование и лечение должны проводиться в специализированном стационаре. Неотложной диагностической задачей является дифференцирование между злокачественной формой гипертонической болезни (очень редкой) и злокачественным гипертоническим синдромом (как правило) и уточнение нозологического диагноза, поскольку неотложная терапия, в которой эти больные нуждаются, частично определяется природой АГ. Предшествующий анамнез (гипертоническая болезнь обычного течения, заболевания почек, некоторые васкулиты, особенно узелковый периартериит, выраженный атеросклероз, прием контрацептивов женщинами и др.) может иметь некоторое диагностическое значение. Однако наиболее информативно и доказательно целенаправленное лабораторно-инструментальное обследование.