Лечение злокачественной артериальной гипертензии

23.01.2018
Злокачественная АГ является неотложным состоянием, и лечение следует начинать в стационаре. Хотя не существует стандартного алгоритма, разумно считать начальной целью лечения снижение АД в течение 2 сут на 1/3 (диастолического — до 95—110 мм рт. ст., не ниже) и борьбу с осложнениями. Это достигается использованием в течение нескольких дней быстродействующих гипотензивных средств, вводимых внутривенно. Дальнейшее снижение АД должно проводиться медленно (на протяжении недель) и осторожно, чтобы избежать гипоперфузии органов и дальнейшего ухудшения их функций. Это лечение ориентировано на длительный срок (месяцы, годы) и предполагает использование гипотензивных препаратов длительного действия, принимаемых внутрь. Как правило, необходимо ограничение пищевой поваренной соли с учетом функции почек и содержания натрия в крови.

Для начального лечения удобен нитропруссид натрия, который вводят путем длительной капельной инфузии со скоростью 0,2—8 мкг/кг в 1 мин (лучше с использованием инфузомата). Действие начинается в пределах минуты после начала инфузии или после изменения скорости инфузии и поддерживается на протяжении всего введения. Необходим постоянный и тщательный контроль АД и скорости введения препарата. При этих условиях можно во время инфузии поддерживать АД на желаемом уровне и при меняющемся состоянии больного. Длительные инфузии мы повторяли в течение 3 дней, но описывают лечение нитропруссидом и до 6 дней без токсических осложнений. Возможно также использование нитроглицерина внутривенно (5— 100 мкг/мин), особенно если выражена коронарная и левожелудочковая недостаточность.

Применяют диазоксид по 50—150 мг внутривенно струйно. Действие начинается через 1—5 мин после введения и продолжается 4—12 ч. Возможно повторение введения через 10 мин, если эффект недостаточен. Общая доза не должна превышать 600 мг/сут. Поскольку доза не титруется, введение диазоксида изредка приводит к чрезмерному снижению АД. Диазоксид увеличивает сократительность миокарда, и его нельзя использовать, если злокачественная AГ осложнилась инфарктом миокарда или расслаивающей аневризмой аорты.

Эналаприл внутривенно может быть эффективен как при гипертензии, так и при левожелудочковой недостаточности. Лабеталол — а- и в-адреноблокатор — может быть особенно полезен при выраженной коронарной недостаточности. В связи с в-блокирующими свойствами он противопоказан при сердечной недостаточности, бронхиальной астме, брадиаритмиях и в случае предшествующего лечения в-адреноблокаторами. Иногда эффективен верапамил внутривенно (5—10 мг струйно, затем капельно) с обычными для верапамила ограничениями. Верапамил не сочетается с лабеталолом и в- адреноблокаторами.

Фуросемид внутрь или внутривенно способствует снижению АД, противодействует отеку мозга и сердечной недостаточности. Дигоксин может быть полезен дополнительно при наличии сердечной недостаточности (противопоказан пои коронарной недостаточности и расслаивающей аневризме).

У части больных дополнительный эффект может быть получен при использовании плазмафереза, гемосорбции. Частные показания для этих методов лечения еще не разработаны. Ультрафильтрация крови может быть полезной у отдельных больных, у которых отек мозга и сердечная недостаточность выходят на первый план.

Если указанное интенсивное лечение проводят в течение 3—4 дней и достигнут желательный частичный эффект, податливость гипертензии возрастает, то можно сделать попытку перейти на пероральное лечение обычно с использованием трех гипотензивных препаратов разных групп, подбирая дозы с целью дальнейшего медленного снижения АД. Могут быть эффективными различные сочетания, например миноксидила с в-адреноблокатором и диуретиком или эналаприла с доксазозином и амлодипином или в-адреноблокатора с доксазозином и диуретиком.

Надо учитывать, что выраженная почечная недостаточность ограничивает возможность применения ряда лекарств (миноксидил, ингибиторы АПФ, гипотиазид), а возникшая гипонатриемия вынуждает воздерживаться от диуретиков. Следует также иметь в виду особенности использования гипотензивных препаратов при злокачественном гипертоническом синдроме различной природы. Симпатолитики типа резерпина, метилдопы, гуанетидина не должны применяться, если не исключена феохромоцитома (опасность дальнейшего повышения АД). Ингибиторы АПФ нельзя использовать, если злокачественная AГ связана с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки (опасность провоцирования или нарастания почечной недостаточности). В редких случаях возникновения злокачественной АГ на фоне первичного гиперальдостеронизма в лечение должен быть включен верошпирон иногда в больших дозах (до 300—400 мг/сут).

Если на первый план выходит почечная недостаточность, то применение перитонеального диализа или гемодиализа у части больных помогает справиться с высоким АД. При ренин-зависимой гипертензии эти методы могут оказаться неэффективными в отношении АД и тогда уместно обсудить вопрос о двусторонней нефрэктомии (с переводом на регулярный гемодиализ). Индивидуальное решение относительно этой в общем нежелательной меры должно быть тщательно продумано, поскольку при этом больной лишается остаточной функции собственных почек, возникает потребность в постоянном лечении эритропоэтином, который, между прочим, способствует повышению АД, при этом возможно развитие инвалидизирующих остеопатий.

Оперативное лечение (например, по поводу феохромоцитомы, стеноза почечной артерии и др.) на фоне повреждения органов-мишеней связано с повышенным риском. АД должно быть по возможности снижено и стабилизировано перед операцией, а функция органов насколько возможно улучшена. Гипотензивные лекарства больной продолжает принимать до дня операции, и только диуретик должен быть отменен в день хирургического вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде возможны всплески АД, поэтому гипотензивное лечение (вначале внутривенно, затем внутрь) должно быть продолжено. В целом хирургическое лечение приводит к улучшению течения AT у 55—60 % оперированных, клинические признаки злокачественной гипертензии подвергаются частичному обратному развитию.

He вызывает сомнений, что эффективное гипотензивное лечение является решающим фактором прогноза при злокачественной АГ. Среди нелеченых больных 80—90 % погибают в течение года после установления диагноза, главным образом от уремии. В случае активного лечения половина больных переживают 5-летний рубеж, у некоторых больных частично устраняются сосудистые повреждения и улучшается функция почек. Результаты лучше, если адекватное лечение начинают до существенного падения функции почек. С учетом описанных предположений, касающихся природы злокачественной AГ, можно думать, что основными средствами ее профилактики являются ранняя диагностика и немедленное адекватное лечение любой артериальной гипертензии.