Острый гломерулонефрит

24.01.2018
Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый острый ГН, развивающийся чаще всего через 10—12 дней после фарингита или тонзиллита. За этот срок в организме образуются антитела и нередко бурно развивается аллергический нефрит. Возбудителем являются специфические типы группы А в-гемолитического стрептококка (12, 4, 1, 49) и некоторые другие нефритогенные типы. Развитие острого ГН сопровождается нарастанием титра противострептококковых антител.

Постстрептококковый ГН изучен и в дерматогенной форме как следствие первичной локализации стрептококка определенного типа (49, 12) при импетиго, пиодермии, роже, в эпидемических размерах наблюдавшийся в развивающихся странах, например в Тринидаде у 760 больных, и представляющий значительный клинико-эпидемиологический и, можно сказать, клинико-биологический интерес. Аналогично широко распространенная раньше у некоторых племен Африки кожная дифтерия, а также экстрабуккальная ожоговая скарлатина могут вызывать острый ГН.

По данным В.В. Суры и А.М. Вихерта, мембранозный острый ГН легко воспроизводится у животных при введении микобактериального адъюванта, стимулятора процессов иммуногенеза. К инфекционно-иммунной группе ГН относят также малоизученные вирусные ГН при кори, ветряной оспе, вирусном гепатите, энтеровирусной инфекции.

В группу ГН неинфекционно-иммунного происхождения входит ГН, развивающийся после ряда антигенных воздействий (сывороткой, вакциной, пыльцой растений, адом насекомых, лекарственными и другими химическими веществами, пищевыми продуктами при индивидуальной непереносимости). Особое место занимает ГН, возникающий при нарушении венозного оттока (частичный тромбоз почечных вен, нижней полой вены, сдавливающий перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана).

ГН легко воспроизводится в эксперименте с помощью гетерологических антипочечных сывороток, получаемых при иммунизации животных почечным антигеном животного другого вида. Как показали опыты с меченой противопочечной сывороткой, связывание ее на базальной мембране клубочков происходит в течение нескольких минут, возникновение клинико-морфологических проявлений ГН обусловлено фиксацией комплемента в клубочках и зависит от комплементсвязывающей способности вводимой противопочечной сыворотки.

Для воспроизведения экспериментального ГН по Масуги используется противопочечная сыворотка птиц, не обладающая способностью связывать комплемент млекопитающих. Между введением сыворотки и возникновением ГН проходит латентный период (6—8 дней), необходимый для образования комплементсвязывающих противопочечных аутоантител. В патогенезе этого варианта экспериментального ГН можно выделить две иммунологические фазы — фиксацию экзогенных антител в почках и последующее образование аутоантител, способных связывать комплемент.

Эксперименты с использованием адъювантов типа Фрейнда демонстрируют значение общей иммунологической реактивности для возникновения ГН. Если введение животным гомологичного почечного антигена не вызывает у них развития ГН, то введение его в составе микобактериального стимулятора позволяет воспроизвести это заболевание.

Иммуноаллергическая гипотеза патогенеза ГН подтверждается также данными, полученными при изучении роли стрептококков в его возникновении. Как показали опыты P.A. Cavelti и F.S. Cavelti, ГН удается вызвать введением животным смеси из ткани почки и стрептококков. Возможно, стрептококк меняет свойства белков ткани почки, делая их антигенными; не исключено и его адъювантное действие. Антиген стрептококка (М-протеин) по своей химической природе относится к гликопротеинам. Доказано антигенное сродство БМ капилляров клубочков и оболочек стрептококков нефритогенных штаммов. Часть М-протеина фиксируется в клубочках, часть циркулирует в кровяном русле, вызывая образование антител. Комплексы, образующиеся в результате реакции антиген — антитело, задерживаются клубочковым фильтром с фиксацией комплемента. Образование ИК с фиксацией комплемента может происходить и непосредственно в клубочках. ИК повреждают почку. При иммуномор-фологическом изучении иммунокомплексного ГН скопления комплексов обнаруживают субэндотелиально или субэпителиально в виде глыбок.

Участие клеточных механизмов иммунитета в патогенезе ГН, более характерных для мембранозного ГН, подтверждается возможностью переноса экспериментального адъювантного нефрита лимфоцитами (но не сывороткой) больного животного здоровому реципиенту. Механизм такого переноса объясняется цитопатическим действием лимфоцитов в эксперименте, в том числе в культуре почечной ткани. Клубочки повреждаются высвобождением лизосомальных протеаз из нейтрофилов и прямым действием активированных компонентов комплемента. Пропердин и С3-проактиватор (фактор D) часто обнаруживают в клубочках, что указывает, возможно, на активацию комплемента альтернативным путем.

Заболевают острым постстрептококковый ГН преимущественно дети (с 2-летнего возраста) и взрослые до 40 лет. Однако известны случаи заболевания и грудных детей, а также лиц пожилого и старческого возраста. T. Addis наблюдал начало нефрита у 6-месячно-го ребенка и 87-летней женщины. Среди больных мужчин в 1,5—2 раза больше.

В отношении даже основных клинических проявлений острого ГН, в частности гемодинамических нарушений, еще недавно господствовала выдвинутая F. Volhard моноконцепция ангиоспазма с ишемией почки, артериальной гипертонией сопротивления, больше свойственной позднему периоду хронического ГН, но не имеющей места в инициальном остром периоде и в длительном состоянии латентного ГН. Это и дает основание остановиться подробнее на особенностях центральной гемодинамики при остром ГН.

Установленное нами в первую неделю острого, циклически протекающего постстрепто-коккового ГН (до волны диуреза) повышение массы циркулирующей крови позволило выдвинуть концепцию «гиперволемической недостаточности кровообращения», отвечающую модели форсированного вливания солевого раствора в вену животным (при остром ГН к гиперволемии приводит, по-видимому, резко повышенная водно-натриевая резорбция канальцев).

Внутривенное введение солевого раствора собакам вызывает расширение полостей сердца, тахикардию, ритм галопа, гидроперикард, отек легких, увеличение печени, рентгенологические изменения в легких, повышение венозного давления и массы крови. При острой гиперволемии можно думать о рефлекторном расширении через вазомоторный центр крупных вен печени. Печень и селезенка увеличиваются компенсаторно, выполняя так называемую резервуарную функцию. Расширение печени и сердца у больных нефритом предупреждает эклампсию. Наибольшее количество циркулирующей крови (до 181 мл на 1 кг массы тела, или 9 л) наблюдалось нами именно у больных перед эклампсией. Обычно имеется олигоцитемическая, реже нормоцитемическая, гиперволемия. В отсутствие гиперволемии, несмотря на наличие артериальной гипертонии и отеков, нефрит протекает обычно без жалоб больных на одышку.

Венозное давление нередко значительно повышено (до 300 мм вод. ст.) уже в обычном, спокойном состоянии больного и возрастает еще больше при некоторых провоцирующих воздействиях.

Скорость кровотока непостоянно замедлена. Резкое улучшение кровообращения после кровопускания, так же как и при сухоядении (при особой чувствительности больных к водно-солевым нагрузкам, увеличивающим массу крови), подтверждает exjuvantibus et nocentibus концепцию о гиперволемической недостаточности кровообращения. Введение активного мочегонного оказывает еще более благоприятное воздействие с явным снижением венозного и артериального давления, а также ускорением кровотока.

При самостоятельном выздоровлении одышка, ортопноэ, расширение сердца, ритм галопа и т.д. исчезают очень быстро, что уже само по себе свидетельствует об отсутствии существенного самостоятельного поражения миокарда. Закономерно также нарастание концентрации общего белка сыворотки крови у больных часто уже в первые 2 нед болезни (из-за быстрого уменьшения отека плазмы).

Судорожный синдром отличает эклампсию острого нефрита от криза при гипертонической болезни; кроме того, его развитие тесно связано с отеком мозга, отсутствующим (или редко наблюдаемым) при гипертонических кризах. Конечно, и гипертонический фактор должен занять свое место в концепции происхождения нефритической эклампсии, в пользу чего говорят, помимо клинической картины, изменения глазного дна, особенно развитие мозговых кровоизлияний при более тяжелом эклампсическом состоянии.

По существу в происхождении эклампсии следует учитывать все те сложные нарушения регуляции водно-солевого обмена и кровообращения, имеющиеся вообще при остром нефрите, и рассматривать эклампсию как высшую степень тех же проявлений.

На современном этапе гемодинамические нарушения и другие патогенетические механизмы при остром ГН (постстрептококковом) представляются в следующем виде. У больных острым ГН гиперволемия является первичным фактором циркуляторных нарушений. Нормальная скорость кровотока, неспецифические изменения ЭКГ и незначительные гистологические изменения в миокарде у больных, умирающих в острой фазе болезни, свидетельствуют против первичного поражения миокарда. Большая часть клинических проявлений острого ГН связана с задержкой натрия и воды, не коррелирующей со снижением КФ. Секреция ренина не служит первопричиной артериальной гипертонии при остром ГН.

Клинические проявления острого ГН весьма разнообразны — от крайне скудных (случайно в процессе обследования выявленных изменений мочи) до чрезвычайно ярких, с бурно развивающейся классической триадой симптомов — отеки, гипертония и гематурия. Этим симптомам могут предшествовать слабость, жажда, олигурия. При развившейся картине заболевания больного беспокоят одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице, отеки разной степени выраженности. Моча при макрогематурии может быть красной или коричневой из-за перехода гемоглобина в гематин при кислой реакции мочи.

Отеки — один из наиболее ранних и частых признаков ГН — отмечаются у 70—90 % больных; у 50 % они бывают значительными. Преимущественная локализация отеков на лице, бледность кожи и набухание шейных вен позволяют говорить (у части больных) о facies nephritica. Отек лица наиболее выражен утром; днем он спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. По мере прогрессирования одышки, слабости, утомляемости, анорексии нарастает отек в других тканях, на голенях с тугой консистенцией кожи, что характерно для быстрого развития отека под кожей нормального тургора и эластичности.

В период обратного развития признаков острого нефрита можно наблюдать значительное снижение массы крови одновременно с уменьшением видимых отеков.

Остро возникающая гиперволемия приводит к расширению полостей сердца; размеры его нормализуются после восстановления диуреза и спадения отеков. Сила верхушечного толчка зависит от анасарки (общая водянка), расширения полостей сердца, наличия гидроперикарда. При аускультации нередко обнаруживают ослабление первого тона, акцент II тона на аорте, систолический шум над верхушкой при относительной недостаточности митрального клапана, в тяжелых случаях — ритм галопа. Изменения ЭКГ разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических и электролитных нарушений. Часто наблюдаются низкий вольтаж, удлинение интервала P—Q, двухфазность и уплощение зубца Т, иногда смещение интервала S—Т. Изредка возможны острые нарушения кровообращения в периферических артериях, приводящие к очаговому некрозу на конечностях.

Артериальное давление обычно повышено умеренно (160/100 мм рт. ст.) у 60—70 % больных острым ГН. Выраженная артериальная гипертония необычна и говорит скорее о бывшей до болезни гипертонии или о ее сочетании с другими болезнями. У лиц с ранее нормальным артериальным давлением изменений сетчатки нет. Длительное и стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром ГН придается задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови и ударного объема сердца. В первые дни болезни повышение артериального давления по гиперкинетическому типу с увеличением сердечного выброса сочетается со снижением периферического сопротивления. В дальнейшем по мере снижения артериального давления периферическое сопротивление нормализуется.

Протеинурия отмечается почти у всех больных, за исключением редких случаев анальбуминурического ГН, и может достигать высоких цифр (до 90 %). Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1—2 нед, умеренная — несколько месяцев.

Боли в области поясницы имеют разную степень выраженности, чаще симметричные, зависят от набухания почек и растяжения их капсулы, нарушения уродинамики. Дизурические явления возникают редко; вероятно, они связаны с высокой концентрацией и повышенной кислотностью мочи. Олигурия и даже анурия возможны чаще в первые дни заболевания и продолжаются обычно 2—3 дня. Более продолжительная олигурия наблюдается редко. Для олигурии при остром ГН характерна высокая относительная плотность мочи. Длительная олигурия, особенно у пожилых больных — плохой прогностический признак, хотя описаны благоприятные исходы при олигурии, продолжавшейся до 8 нед.

Изменения функции почек разнообразны и зависят от тяжести процесса. Почечный кровоток в норме или увеличен, за исключением наиболее тяжелых случаев; азотовыделительная функция обычно не нарушена, но у тяжелобольных могут наблюдаться олигурия и анурия. При этом возможны существенные сдвиги типа опн, в том числе такие, как гиперкалиемия; с началом диуреза обычно к 10—14-му дню они исчезают.

В крови незначительно снижены гемоглобин и гематокрит в соответствии со степенью экспансии объема плазмы. Тяжелая анемия указывает на наличие другого заболевания.

Высокая СОЭ не ухудшает прогноза; редко она может оставаться повышенной при исчезновении всех клинических проявлений. С-реактивный белок обычно в норме, а повышение его содержания может указывать на сопутствующую бактериальную инфекцию.

Прогноз. Летальность при остром ГН обычно невелика и связана главным образом с осложнениями — кровоизлиянием в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами. Почечная недостаточность редко приводит к смерти.

В 10—15 % случаев острый ГН переходит в хронический. Условно об этом можно говорить, если в течение года сохраняются гипертония или отеки либо протеинурия выше 1 %; однако известны случаи выздоровления спустя 2 года после начала развития этих симптомов.

Трудоспособность больных в зависимости от формы и тяжести ГН восстанавливается в различные сроки, обычно через 2 мес. Необходимо остерегаться физических нагрузок; не рекомендуется работа, связанная с охлаждением.

Остро возникший аллергический мембранозный нефрит (также с депозитами ИК) проходит, если элиминирован антиген: пищевой — аглютеновой диетой, поллинозный — меньшим общением с природой, лекарственный (от солей йода, D-пеницилламина, бутадиона и др.) — отменой препарата.