Морфология острого гломерулонефрита

24.01.2018
Морфологическая картина при исследовании биоптата почки неоднозначна и зависит от того, как быстро от начала заболевания проведена биопсия. В настоящее время большинство исследователей считают морфологическим эквивалентом острого ГН картину острого постстрептококкового ГН. Морфология острого затянувшегося ГН часто не отличается от морфологии первичного хронического ГН. Некоторые формы хронического ГН могут начинаться остронефритическим синдромом. В таких случаях значение морфологического диагноза для дифференциальной диагностики форм ГН возрастает.

Изменения в почках при остром постстрептококковом ГН обусловлены отложением в капиллярах клубочков гетерологичных ИК. В целом морфологическая картина оценивается как эндокапиллярный пролиферативный ГН, который проходит в своем развитии несколько фаз: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и фазу остаточных явлений, сменяющих друг друга. В процесс вовлекаются все почечные клубочки. Они увеличены, сосудистые петли полностью занимают полость капсулы. Капиллярные петли облитерированы набухшими и пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками, мезангий инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами. Присутствие в полости капсулы клубочков геморрагического экссудата и выраженное полнокровие капиллярных петель позволили выделить геморрагическую форму. Если в капиллярах клубочка преобладают лейкоциты, говорят об экссудативной фазе (форме), при сочетании пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией — об экссудативно-пролиферативной, в случае преобладания клеточной пролиферации — о пролиферативной фазе (форме) острого ГН.

Инфильтрация клубочка полиморфно-ядерными лейкоцитами связана с лейкотоксическим свойством комплемента, входящего в ИК. Много полиморфноядерных лейкоцитов обычно встречается тогда, когда в клубочках обнаруживается многочисленные ИК. Полиморфно-ядерные лейкоциты наиболее часто присутствуют в биоптатах, взятых вскоре после начала заболевания. Иногда в клубочках встречаются эозинофилы. В препаратах полутонких срезов на эпителиальной стороне стенки капилляра можно увидеть узелки — это отложения ИК, которые однако более достоверно выявляют при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях.

В материале повторных биопсий, полученных у одного больного через разные промежутки времени от начала заболевания, постоянно обнаруживали пролиферацию мезангиальных клеток как выражение репарации и увеличение мезангиального матрикса (рис. 9.1). Эти изменения могут персистировать в течение нескольких месяцев и лет.

В некоторых клубочках могут пролиферировать клетки, выстилающие их капсулу с образованием полулуний; возможны синехии между капиллярными петлями и капсулой. В период выздоровления нежные синехии могут сохраняться.

При иммуногистохимическом исследовании в ранние сроки заболевания в капиллярах почечных клубочков обнаруживают IgG и С3, которые распределяются диффузно вдоль стенок капилляров в виде мелких нежных или грубых гранул. Менее характерно сочетание гранулярного и очагового прерывистого линейного свечения. В тех случаях, когда выявляют линейное распределение иммуноглобулинов, требуется дополнительное электронно-микроскопическое исследование для уточнения характера отложений иммуноглобулинов, что важно для определения формы ГН. Иногда в клубочках, мезангии и отдельных капиллярах определяются фибриноген, пропердин.

По данным электронно-микроскопического исследования, патогномоничным признаком острого постстрептококкового ГН служат отложения электронно-плотного материала на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров клубочка — так называемые «горбы» (humps). Им соответствуют отложения IgG и комплемента в составе ИК. Эти отложения отделены от lamina densa БМ светлой зоной lamina rаrа externa. Цитоплазма отростков подоцитов окружает отложения, в ней появляются электронно-плотный материал и лизосомы, что свидетельствует об элиминации ИК подоцитами. Наибольшее количество «горбов» обнаруживают в первые 2—6 нед заболевания; со временем их количество уменьшается. Находят утолщение и набухание БМ капилляров, ее истончение, расщепление, образование полостей и разрывов, неравномерную плотность, неправильные контуры; пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток и инфильтрацию клубочка полиморфно-ядерными лейкоцитами; часто лейкоциты выявляют между БМ капилляра и эндотелием.

Изменения канальцев при остром ГН выражены меньше, чем клубочков. У больных с протеинурией находят гиалиново-капельную дистрофию, реже вакуольную дистрофию эпителия проксимальных канальцев, в просветах канальцев — эритроциты, белковые цилиндры, иногда лейкоциты, особенно в тех случаях, когда выражена лейкоцитарная инфильтрация клубочков. Реже встречаются некроз клеток канальцев, уплощение эпителия, субатрофия, расширение просветов дистальных канальцев, разрывы стенок.

В интерстиции почки выражены отек, очаговая лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, встречаются очаги склероза.

Изменения артерий и артериол представлены обычно плазматическим пропитыванием, реже фибриноидным некрозом стенок, что сопровождается острой почечной недостаточностью (ОПН). Изменения сосудов часто бывают причиной ишемических повреждений клубочков.

Считают, что острый пролиферативный ГН может трансформироваться в другие формы, в частности в мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и фибропластический. Однако в таких случаях морфологическое исследование дает основания расценивать ГН как хронический. Решить вопрос о переходе острого ГН в хронический можно лишь после сопоставления результатов повторных биопсий, в том числе в ранние сроки заболевания.

Почки при остром ГН симметрично увеличены, бледны или полнокровны, с геморрагиями. На разрезе ткань выбухает вследствие интерстициального отека, корковый слой утолщен, клубочки под лупой обычно определяются в виде серых прозрачных точек.