Морфология нефротического синдрома

24.01.2018
Говорить о морфологии HC как о чем-то едином нельзя, так как он объединяет большую группу заболеваний, каждому из которых присуща своя морфология. В то же время у HC есть общие морфологические проявления, связанные с протеинурией — основным признаком и слагаемым синдрома. Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. Вначале эта перестройка бывает адаптивной, а затем отражает срыв адаптивных механизмов, который связан с развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и ведет как к дальнейшему повреждению клубочков и канальцев, так и к изменениям интерстиция и сосудов почек. Изменения подоцитов однозначны независимо от причины, с которой связано развитие протеинурии. Вначале происходит набухание и укорочение малых отростков подоцитов, фильтрационные щели становятся узкими. Далее наружные листки плазматической мембраны сливаются и образуют соединения, закрывающие фильтрационные щели между малыми отростками. Общее количество малых отростков подоцитов и фильтрационных щелей уменьшается, и малые отростки подоцитов замещаются уплощенной цитоплазмой тела подоцита. Вследствие этого происходит смещение фильтрационной щелевой мембраны в сторону «мочевого пространства», щелевая мембрана образует складки, как бы удваивается; структура подоцитов упрощается, сближаются тела и отростки клеток. Нарушения структуры подоцитов связаны с изменением электрического заряда в клубочке.

Распространенность изменений подоцитов пропорциональна величине протеинурии и выраженности первичных повреждений гломерулярной БМ: очаговые нарушения подоцитов коррелируют с умеренной протеинурией, выраженные — с тяжелой протеинурией. Соответственно небольшое количество ИК в гломерулярных капиллярах сопровождается очаговой перестройкой подоцитов в местах отложений ИК, массивные отложения вызывают резко выраженные и распространенные изменения подоцитов вплоть до оголения гломерулярной БМ. Поскольку ИК обычно содержат IgG, молекулы которого нейтральны или являются слабыми катионами, их отложение в гломерулярной БМ нарушает электрическое поле, что служит причиной повреждения подоцитов и протеинурии.

При протеинурии в цитоплазме подоцитов наблюдаются множество пиноцитозных пузырьков, хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причем фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения «клеток-насосов». Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональной активности, эндотелий не меняет своей структуры, хотя и пиноцитозная активность резко выражена. Гиперфункция подоцитов сохраняет эндотелий. Морфологическими проявлениями декомпенсации функции подоцитов следует считать выраженную вакуолизацию и отек их цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и фибриллярного каркаса и, наконец, десквамацию клеток с оголением БМ. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его дес-квамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.

Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество БМ. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение БМ вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при HC.

Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата в связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка, возникает резорбтивная тубулярная недостаточность. Морфология функционального перенапряжения и декомпенсация тубулярного эпителия представлены различными вариантами его дистрофии. Повышенную резорбтивную функцию эпителия канальцев отражает зернистая дистрофия эпителия, которая не сопровождается изменениями активности дыхательных, гликолитических и гидролитических ферментов в нефроне. Морфологическим эквивалентом истощения белково-реабсорбционной функции канальцев, а также несостоятельности лизосомально-вакуолярного аппарата нефроцитов, обеспечивающих в норме реабсорбцию белка, является гиалиново-капельная дистрофия нефроцитов. Гидропическая дистрофия клеток канальцев и крайнее ее выражение — баллонная дистрофия — эквивалент несостоятельности реабсорбции воды базальным лабиринтом нефроцитов.

В финале дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия — основа формирования цилиндров, иногда обтурирующих дистальные отделы канальцев и приводящих к их кистозному расширению. Дистрофия эпителия канальцев дополняет атрофию.

Функциональную недостаточность лимфатической системы почек — второй системы реабсорбции при HC отражает отек интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой, которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.

Морфология первичного (идиопатического) нефротического синдрома — это морфология липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, МН.

Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных, финский тип НС) возникает в первые дни или недели жизни ребенка и заканчивается смертью на первом году. Это семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно часто встречается в Финляндии, поэтому получило название «финского типа НС».

Клинически заболевание сходно с липоидным нефрозом, однако плохо поддается лечению.

При светооптическом исследовании в клубочках находят очаговое утолщение стенок капилляров, очаговую пролиферацию мезангиальных клеток, иногда эпителия, выстилающего полость капсулы клубочка, встречаются очаги гломерулярного склероза. Однако большая часть клубочков может быть интактной, поэтому при светооптическом исследовании нередко вообще не обнаруживают изменений. Электронно-микроскопически в клубочках находят лишь поражения подоцитов, сходные с таковыми при липоидном нефрозе.

Особенно резко изменяются канальцы, причем изменения начинаются в кортикомедуллярной зоне. Проксимальные отделы канальцев растянуты, их эпителий уплощен, содержит липиды. Иногда растяжение канальцев настолько выражено, что они напоминают кисты (применение микродиссекции нефронов показало четкообразное расширение проксимальных отделов канальцев). Капсулы клубочков также могут быть кистозно растянуты. Собирательные трубки первично в процесс не вовлекаются. Иммуногистохимически в капиллярах клубочков, правда, не во всех случаях, обнаруживают IgG, IgM, Cl и С3. На основании этих данных предполагают иммунологический механизм повреждения клубочков. Установлена иммунологическая несовместимость между матерью и плодом; у матери находят преципитирующие антитела против ткани почек и плаценты.

Считают также, что в развитии заболевания повинны генетически обусловленные метаболические нарушения, с которыми связано изменение проницаемости базальной мембраны капилляров. Кроме того, установлено, что причина болезни кроется в нарушении синтеза вещества БМ. J. Oliver связывает это заболевание с первичной регрессивной дисплазией, результатом которой служат атрезия, атрофия, разрывы и деструкция нефронов.

Почки при врожденном HC нормальной величины или несколько увеличены, имеются кисты в корковом слое.

Морфология вторичного нефротического синдрома связана не только с протеинурией, она отражает нозологические особенности того заболевания, с которым связан этот синдром.