Минимальные изменения клубочков гломерулонефрита

24.01.2018
Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) при световой микроскопии и им-мунофлюоресцентном исследовании не выявляются. Лишь электронная микроскопия обнаруживает слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считается основной причиной протеинурии при этой форме.

Согласно одной из гипотез патогенеза основное значение имеет фактор, повышающий клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами. Эта гипотеза была впервые выдвинута в 1974 г. R.Shalhoub, а в 1975 г. G. Lagrue впервые выявил фактор сосудистой проницаемости (лимфокин) в супернатанте активированных конкавалином А лимфоцитов больных с минимальными изменениями клубочков; введение супернатанта внутрикожно морским свинкам повышало сосудистую проницаемость. В дальнейшем было описано несколько лимфокинов, усиливающих сосудистую проницаемость, содержание которых повышено у больных с минимальными изменениями клубочков. Установлено, что такими свойствами обладают интерлейкин-2 и интерлейкин-4. В эксперименте показано, что введение рекомбинантного ИЛ-2 крысам приводит к уменьшению анионного слоя BMK и исчезновению ножек подоцитов. Обсуждается возможная роль ФИО, плазменной протеазы 100 KF и др.

Недавно описано очень интересное наблюдение, подтверждающее правомерность представления о минимальных изменениях, как болезни не столько почек, сколько каких-то других тканей (лимфоцитов?), выделяющих патологические цитокины. Почки 20-летнего больного с HC и минимальными изменениями клубочков, погибшего от кровоизлияния в мозг, были пересажены двум реципиентам с ТПН, не связанной с НС; у обоих больных первое время после трансплантации протеинурия сохранялась, но через 6 нед исчезла.

Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, но встречается и у взрослых, в том числе пожилого возраста. Так, в наблюдениях A-Davison (1996) среди 317 больных с HC старше 60 лет у 35 (11 %) были минимальные изменения клубочков.

Часто заболевание развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых антител иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомами, раком кишечника, легких и др.), но более редкие, чем при мембранозной нефропатии. Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности.

У большинства больных отмечается нефротический синдром — с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе. При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями.

У детей младшего возраста «минимальные изменения» наблюдаются в 80—90 % всех случаев НС, у подростков — в 50 %, у взрослых — в 10—20 %. У ребенка в возрасте до 10 лет, у которого имеется HC с селективной протеинурией и нет гематурии, гипертонии, азотемии и не снижен уровень комплемента, «минимальные изменения» настолько вероятны, что нет необходимости делать биопсию почки.

Однако такой изолированный HC (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20—25 % больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10 % детей и 30—35 % взрослых — диастолическую гипертонию. В наблюдениях N. Mallick у 47 % взрослых с минимальными изменениями клубочков была артериальная гипертония, у 33 % — преходящая микрогематурия, у 96% — гипертриглицеридемия, у 41% — преходящая гиперурикемия; соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,4.

В редких случаях развивается задержка азотистых шлаков или даже ОПН, в основе которой могут быть тяжелая гиповолемия, внутри-нефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженное спаяние подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжелый отек интерстиция, гиперкоагуляция.

СОЭ резко повышена. Во время обострений уровень IgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента всегда в норме, а иногда даже повышен.

Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение, с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко.

Среди осложнений наиболее тяжелые — гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжелые инфекции. В прошлом — до применения антибиотиков и глюкокортикоидов — эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60 % детей. В настоящее время прогноз достаточно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95 % и выше.