Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

24.01.2018
Морфологически характеризуется сегментарным гломерулосклерозом (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот морфологический тип изменений трудно отличить от «минимальных изменений» клубочка, обсуждаются возможности перехода последних в ФСГС. Существует мнение, разделяемое не всеми авторами, что это разной тяжести варианты или разные стадии одного и того же заболевания, объединяемые термином «идиопатический нефротический синдром».

Как и при минимальных изменениях клубочков, при ФСГС основной патологией является поражение эпителиальных клеток (подоцитов), выявляемое лишь при электронной микроскопии, и обсуждается возможная роль тех же факторов, ответственных и за сосудистую проницаемость, и за «подоцитоз». Однако при ФСГС изменения подоцитов, которые неспособны к репликации, постепенно приводят к развитию склероза. Подтверждением возможной роли циркулирующего патологического фактора может служить описание женщины со стероидорезистентным ФСГС, которая родила двоих детей с протеинурией и гипоальбуминемией; у обоих детей и протеинурия, и нефротический синдром исчезли соответственно через 2 и 3 нед после рождения.

ФСГС — достаточно редкий вариант ГН, наблюдается у 5—10 % взрослых больных с ХГН (по данным нашей клиники, за последние 20 лет — у 6 %). Клинически характеризуется нефротическим синдромом (в наших наблюдениях HC отмечался у 91 из 135 больных, т.е. в 67 % случаев) или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия редка), у половины — с артериальной гипертонией. Наблюдается у 15—20 % больных с НС, чаще у детей, у которых ФСГС является наиболее частой причиной стероидорезистентного НС.

Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, особенно при НС; это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выживаемость составляет 70—73 %. Если вообще у взрослых это достаточно редкий вариант нефрита, то среди больных ТПН его доля значительно возрастает. Так, по данным USRDS (регистра больных с ТПН в США), опубликованным в 1998 г., среди 12 970 больных с известной морфологической формой ГН, которые получали заместительную почечную терапию в 1992—1996 гг. у 6497 (50 %) был ФСГС.

Прогноз ухудшают следующие факторы:

• наличие НС,

• выраженная гематурия,

• артериальная гипертония,

• тяжелая гиперхолестеринемия,

• отсутствие ответа на терапию.

В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость больных ФСГС с HC (91) составила 50 %, а без HC (44 ) — 90 % S. Korbet и М. Schwartz, суммировав данные литературы, установили, что ТПН развилась через 5 лет у 55 % больных, не ответивших при первом поступлении на терапию, и лишь у 3 % ответивших.

Среди морфологических признаков на плохой прогноз указывают развитие склероза в области рукоятки клубочка, тяжелые изменения канальцев, интерстиция и сосудов, а также гипертрофия клубочков. Размер клубочков хорошо предсказывает почечную выживаемость и ответ на стероиды.

Выделяют и особую морфологическую форму ФСГС с крайне неблагоприятным прогнозом — коллапсирующую гломерулопатию, при которой отмечают спадение (коллапс) клубочковых капилляров, а также выраженную гипертрофию и гиперплазию эпителиальных клеток, микрокисты канальцев, дистрофию эпителия канальцев, отек интерстиция. Такая же картина описана при ВИЧ-инфекции и злоупотреблении героином. Клиника характеризуется тяжелым НС, ранним повышением креатинина сыворотки. Иногда отмечаются недомогание и лихорадка, в связи с чем обсуждается возможность вирусной этиологии. R. Detwiler и соавт. описали 16 таких больных (из них 13 черной расы); из 14 больных, прослеженных 15 мес, у 10 развилась ТПН.

ФСГС достаточно часто рецидивирует в трансплантате — примерно у 1/4 больных, чаще у детей. Описаны семейные случаи ФСГС (9 семей), для которых характерны прогрессирующее течение, резистентность к стероидной терапии и рецидивы ФСГС после трансплантации.

Проблема ФСГС осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях — при рефлюкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке — после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертония, ишемия, гиперфильтрация), и др.