Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит

24.01.2018
Вариант ГН с прогрессирующим течением достаточно редкий. Морфологически характерны пролиферация мезангиальных клеток, создаюшая дольчатость клубочков («лобулярный нефрит», описанный еще Фольгардом и Фаром), и утолщение или двухконтурность стенки капилляров — за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. По расположению и характеру электронно-плотных депозитов выделяют 3 (иногда и 4) типа мезангиокапиллярного нефрита (МКГН), которые идентичны клинически и несколько различаются по лабораторным данным и результатам трансплантации. Чаще встречаются I и II типы. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков (субэндотелиальный или классический МКГН), при II типе («болезни плотных депозитов») особые осмиофильные электронно-плотные депозиты неясной природы располагаются внутри базальной мембраны. MКГH III типа сочетается с выраженной фрагментацией ГБМ; некоторые исследователи выделяют и IV тип, характеризующийся субэндотелиальными и субэпителиальными депозитами.

Частота среди других типов ГН в 70-х годах составляла 10—20 %; в последние годы в странах Европы и Северной Америки МКГН стал встречаться реже (5—6 %) за счет снижения частоты I типа.

Среди причин выделяют вирусные и бактериальные инфекции. Нередко МКГН I типа развивается при инфицировании вирусом гепатита В, но в последнее время особое внимание обращают на связь МКГН I и III типа с вирусом гепатита С. У 50—60 % больных МКГН I типа, инфицированных вирусом гепатита С, выявляют криоглобулины. Описаны случаи, связанные со стрептококковой инфекцией, инфекционным эндокардитом, а также с развитием МКГН при шистосомозе, легочном туберкулезе (с исчезновением протеинурии после противотуберкулезного лечения), малярии.

Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный нефрит выявляют при СКВ, смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегpeна, несиецифическом язвенном колите, саркоидозе, лимфомах, неоплазмах и др.

В развитии МКГН определенную роль могут играть генетические факторы. Описаны семейные случаи болезни у сиблингов, а также в нескольких поколениях.

Особенностью МКГН является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Гипокомплементемия обусловлена нарушением синтеза и катаболизма комплемента, а также наличием в сыворотке крови особого иммуноглобулина — С3-нефритического фактора, направленного против С3-конвертазы. Активация комплемента при МКГН II типа происходит по альтернативному пути, с нормальным уровнем Clq-компонента, а при МКГН I типа — по классическому пути, уровень Clq снижен. Следует иметь в виду, что уровень комплемента часто снижен также при остром ГН и волчаночном нефрите, но остается в норме при других типах ГН.

МКГН (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией); возможность такого сочетания вызывает ряд патогенетических гипотез.

Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети (возраст моложе при I типе). У пожилых встречается редко.

Клиническая картина одинакова при всех морфологических вариантах: характерны гематурия (у 10—20 % преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и нефротический синдром (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек. МКГН является причиной 10 % случаев HC у взрослых и 5 % у детей. Артериальная гипертония наблюдается часто, иногда тяжелая. Сочетание HC с гематурией и гипертонией всегда должно настораживать в отношении возможности мезангиокапиллярного нефрита. Возможна анемия (которую связывают с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов). При II типе описывают своеобразную ретинопатию (диффузные двусторонние симметричные поражения желтого цвета).

Заболевание нередко начинается с острого нефритического синдрома, с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отеков и гипертонии, в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате «полулуний».

Из-за частого сочетания МКГН с инфекциями и системными заболеваниями в каждом случае необходим тщательный поиск сопутствующей патологии.

Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки. Мезангиокапиллярный нефрит — одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50 %, через 20 лет — у 90 % больных. По данным J.St. Cameron и соавт., 10-летняя выживаемость больных с HC составляла 40 %, больных без HC — 85 %. Некоторые авторы указывают на лучший прогноз при I типе [почечная выживаемость, по данным G.D’Amico), — 54—64 %]. Как особую черту течения МКГН отмечают «ступенчатое» прогрессирование и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных. Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие НС, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции. Уровень комплемента не имеет прогностического значения.

МКГН, особенно II типа, часто рецидивирует в трансплантате.