Общие положения о лечении гломерулонефрита

24.01.2018
При лечении больных ГН перед клиницистом встают задачи:

• оценить, насколько велика активность и вероятность прогрессирования нефрита и оправдывают ли они риск применения тех или иных терапевтических воздействий;

• добиться обратного развития поражения почек (в идеале полного выздоровления);

• остановить прогрессирование нефрита или хотя бы замедлить темп нарастания почечной недостаточности.

Этиологическое лечение. Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто в первую очередь путем этиологического подхода к лечению ГН, однако такой подход возможен лишь у немногих больных. Этиологическим лечением является применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и нефрите, связанном с подострым инфекционным эндокардитом, специфическое лечение сифилитического и малярийного, паратуберкулезного нефрита с освобождением от ИК и полным излечением, удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме, прекращение приема соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит, абстиненция при алкогольном нефрите, исключение аллергизирую-щих факторов при атопическом нефрите.

Возможность обратного развития при своевременном устранении этиологического фактора вполне реальна, о чем свидетельствуют наши наблюдения за больными нефритом, обусловленным подострым инфекционным эндокардитом, паранеопластическим нефритом, паратуберкулезным IgA-нефритом и др.

Патогенетическое лечение. Привести к обратному развитию почечного процесса, остановить или замедлить его прогрессирование могут методы патогенетической терапии, направленные на те или иные звенья патогенеза — иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию. В определенной степени к патогенетической терапии относится и антигипертензивная терапия, а в отдельных случаях — и диуретическая.

Большая часть средств патогенетической терапии нефритов (глюкокортикоиды, цитостатики, гепарин, плазмаферез) имеет широкий диапазон действия, грубо нарушает гомеостатические процессы, нередко вызывает тяжелые осложнения. Выраженная активность и опасность этих методов лечения позволяют называть их методами «активной» или «агрессивной» терапии нефритов в противоположность более мягко действующим «щадящим» методам с применением антиагрегантов и гипотензивных средств.

Назначение «активной» терапии показано на тех этапах нефрита, когда очевидна роль иммуновоспалительных процессов или процессов внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания, т.е. в ситуациях, когда имеется высокая активность почечного процесса, определяющая во многом темп его прогрессирования. Поэтому важна клиническая и морфологическая оценка активности ГН.

Самый правильный подход — ориентироваться на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активности и выраженности склероза) — не всегда возможен. В связи с этим в ряде ситуаций приходится ориентироваться на клиническую картину, клинические признаки активности процесса. Общие положения, которыми следует руководствоваться в такой ситуации:

• при высокой активности ГН, прежде всего ГН с нефротическим синдромом без гипертонии и признаков почечной недостаточности, всегда показана иммуносупрессивная терапия. Лишь при наличии противопоказаний к активной терапии или невозможности ее проведения по каким-либо причинам можно ограничиться симптоматическим лечением, назначением ингибиторов АПФ;

• при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертонии, — всегда показано лечение глюкокортикоидами (ГК). При последующих рецидивах — следует начинать с ГК (если начальный эпизод лечения ГК был эффективен), затем назначают цитостатики или циклоспорин;

• при прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) — обязательно назначение иммунодепрессантов — большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов;

• при латентном нефрите с протеинурией > 1 г/сут показаны ингибиторы АПФ;

• в отношении гематурических форм единой тактики нет.

В настоящее время для лечения нефритов применяют следующие группы фармакологических препаратов: глюкокортикоиды, цитостатики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполипидемические препараты; в некоторых ситуациях большое значение имеет метод «механической» иммуносупрессии — плазмаферез.