Лечение острого гломерулонефрита

24.01.2018
Лечение острого (постстрептококкового) гломерулонефрита включает в себя воздействие на этиологический фактор (стрептококковую инфекцию), основные клинические проявления остронефритического синдрома (отеки и артериальную гипертензию) и, главное, на потенциально летальные осложнения болезни (острую почечную недостаточность, гиперкалиемию, эклампсию, отек легких).

Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита

• Лечение стрептококковой инфекции (больные и их родственники)

• Лечение остронефритического синдрома

• нормализация АД, уменьшение отеков

• поддержание водно-электролитного баланса

• лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, ОПН)

• Иммунодепрессивная терапия — при HC и затянувшемся течении

Учитывая связь развившегося острого нефрита со стрептококковой инфекцией, целесообразно в первые дни болезни назначить антибиотик из группы пенициллинов (например, феноксиметилпенициллин — 125 мг каждые 6 ч в течение 7—10 дней) и при аллергии к ним — эритромицин (250 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней). Такая терапия прежде всего показана, если болезнь возникает после перенесенного фарингита, тонзиллита, поражения кожи, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева, а также при высоких титрах антистрептококковых антител в крови. Длительная настойчивая антибактериальная терапия необходима при развитии острого нефрита в рамках сепсиса, в том числе септического эндокардита.

Режим и диета. В первые 3—4 нед болезни при больших отеках, макрогематурии, высокой гипертонии и сердечной недостаточности необходимо строго соблюдать постельный режим.

В острый период болезни, особенно при выраженных признаках нефрита (бурном начале с отеками, олигурией и артериальной гипертонией), следует резко ограничить потребление натрия (до 1—2 г/сут) и воды. В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать ее выделения. Ограничение натрия и воды снижает объем внеклеточной жидкости, что способствует лечению артериальной гипертонии. При значительном снижении КФ, олигурии желательно ограничить прием белка (до 0,5 г/кг в сутки).

Лечение отеков. Из-за первичной задержки жидкости, способствующей развитию отеков при ОПСГН, основным условием лечения является ограничение натрия и воды. Особую роль играют диуретики — гипотиазид по 50—100 мг/ сут (неэффективен при значительном снижении КФ) или фуросемид по 80—120 мг/сут (эффективен и при сниженной КФ). Спиронолактоны и триамтерен не применяют из-за угрозы развития гиперкалиемии.

Диуретики как компонент гипотензивной терапии снижают потребность в других гипотензивных препаратах.

Отек легких, осложняющий течение остронефритического синдрома, — обычно следствие гиперволемии, обусловленной задержкой натрия и воды, а не сердечной недостаточности. В этом случае дигиталис неэффективен и может вызвать интоксикацию. Лечение включает в себя ограничение натрия и воды, сильные петлевые диуретики, морфин и кислород.

Лечение артериальной гипертензии. Умеренную артериальную гипертензию (диастолическое АД < 100 мм рт. ст.) обычно контролируют диетой с ограничением натрия и воды, постельным режимом и применением диуретиков (фуросемид).

При более выраженной и стойкой гипертензии необходимы и другие препараты. Предпочтение отдают вазодилататорам — блокаторам кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг повторно в течение суток), ингибиторам АПФ (применяют осторожно из-за риска гиперкалиемии).

Гипертоническая энцефалопатия (некупируемые головная боль, тошнота, рвота) вследствие отека мозга требует срочных мероприятий — фуросемид в больших дозах, внутривенно гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид. При развитии судорожного синдрома — парентеральное введение седуксена (в отличие от других противосудорожных препаратов метаболизируется в печени и не выводится почками), при необходимости интубация.

Острая почечная недостаточность. Длительная олигурия при ОПСГН встречается у 5—10 % больных. Лечение в этих случаях требует резкого ограничения натрия и воды, калия и белка в диете. При нарастающих азотемии и гиперкалиемии показан гемодиализ.

Умеренная гиперкалиемия при ОПСГН наблюдается часто, при тяжелой гиперкалиемии необходимо проведение экстренных мероприятий — применение больших доз фуросемида для стимуляции калийуреза, внутривенное введение инсулина, глюкозы, кальция и бикарбоната натрия. При развитии жизненно опасной гиперкалиемии — срочный гемодиализ.

Иммунодепрессивная терапия. Больным с присоединившимся и длительно сохраняющимся HC (более 2 нед), повышением уровня креатинина, который не имеет тенденции к дальнейшему нарастанию, но и не возвращается к норме, в случае невозможности проведения биопсии почки показан преднизолон (1 мг/кг). Противопоказаны НСПВП, цитостатики.

Больным с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью необходима биопсия почки. Если обнаруживают полулуния, рекомендуется короткий курс пульс-терапии метилпреднизолоном (500—1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3—5 дней).