Минимальные изменения клубочков гломерулонефрита

24.01.2018
Минимальные изменения клубочков (МИ) являются причиной 85 % случаев HC у детей и примерно 20 % случаев HC у взрослых. Спонтанные ремиссии HC возможны, но они развиваются спустя длительное время. Из-за опасности осложнений длительного НС, риск которых, особенно сердечно-сосудистых и тромбозов, повышается у взрослых и пожилых больных, общепринят агрессивный подход — иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин).

При впервые возникшем HC рекомендуется начинать с преднизолона в дозе 1 мг на 1 кг массы тела до тех пор, пока не разовьется полная ремиссия (протеинурия < 0,3 г/сут), но не менее 6—8 нед. В течение 8 нед ремиссия развивается у 50 % больных, в течение 12—16 нед — у 60—80 % больных.

Если наступает частичная ремиссия (протеинурия < 2,0—3,0 г/сут, но > 0,3 г/сут), лечение продолжают еще в течение 6 нед и более, после чего возможен переход на прием препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2—0,4 мг/кг/48 ч. У 20—40 % больных в последующем развиваются рецидивы.

Если ремиссия вообще не наступает, то преднизолон рекомендуют давать с постоянным снижением дозы в целом в течение 4—6 мес и только после этого больного рассматривают как резистентного к кортикостероидам.

У больных старше 65 лет, имеющих высокий риск побочных эффектов стероидной терапии и достаточно низкий риск рецидивов, снижают дозу и отменяют преднизолон быстрее. При развитии тяжелых осложнений стероидной терапии следует быстро отменить препарат.

У детей рекомендуется начинать лечение с преднизолона (60 мг/м2 поверхности тела или 2—3 мг на 1 кг массы тела, максимально — 80—100 мг/сут), который дают до момента развития ремиссии (отсутствие протеинурии в течение 3 последовательных дней), наступающей у 90 % больных в течение первых 4 нед терапии, затем принимают преднизолон через день.

При противопоказаниях к высоким дозам кортикостероидов (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, тяжелая дислипидемия, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов, психические расстройства, остеопороз и т.д.) лечение начинают с циклофосфамида (2 мг/кг) или хлорбутина (0,15 мг/ кг), которые при МИ могут привести к ремиссии в течение 8—12 нед. Эффективность такого подхода подтверждена как у взрослых, так и пожилых больных.

Лечение рецидивов. Лечение первого рецидива HC проводят по тем же правилам, как и в начале болезни: назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг для взрослых и 60 мг/м2 для детей, который применяют до развития ремиссии. Затем дозу постепенно снижают и переходят на прием преднизолона через день (40 мг/м2/48 ч для детей и 0,75 мг/кг/48 ч для взрослых), который продолжается в течение еще 4 нед.

При частых рецидивах или стероидной зависимости или выраженных побочных эффектах глюкокортикоидов (гиперкортицизм) назначают цитостатики (снижая дозу преднизолона). Длительное лечение цитостатиками повышает не только вероятность развития и продолжительность ремиссии, но и риск тяжелых побочных эффектов. Обычно алкилирующие цитостатики применяют в течение 12 нед (срок меньший, чем при других морфологических вариантах); при этом около 2/3 стероидозависимых больных остаются в ремиссии в течение 2 лет.

При продолжающихся рецидивах и остающейся стероидной чувствительности повторно назначать цитостатики не рекомендуется, так как их токсичность кумулирует. Если нет выраженного гипер-кортицизма, вновь применяют кортикостероиды: сначала в виде пульсов метилпреднизолоном (10—15 мг/кг в/в 3 дня подряд), затем преднизолон внутрь (0,5 мг/кг) до развития ремиссии. Такой режим снижает риск осложнений кортикостероидной терапии. Если развивается гиперкортицизм, то после достижения ремиссии с помощью кортикостероидов назначают циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кг. При сохранении ремиссии в течение 6—12 мес дозу циклоспорина начинают медленно снижать (на 25 % каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы (обычно не менее 3 мг/кг). В любом случае через 2 года лечения циклоспорин желательно отменить из-за риска нефротоксичности.

По сравнению с детьми взрослые отвечают на стероиды медленнее и в меньшем проценте случаев. Полные ремиссии HC у 90 % детей наступают в течение первых 4 нед лечения, в то время как у взрослых только у 50—60 % — в течение 8 нед и у 80 % — в течение 16 нед лечения. Это объясняют различиями в режимах лечения детей и взрослых, в частности более высокими (в 2—3 раза из расчета на 1 кг массы тела) дозами кортикостероидов у детей.

В то же время риск рецидивов у взрослых ниже, чем у детей, что, видимо, связано с более длительным начальным периодом лечения. Установлено, чем длительнее начальное лечение кортикостероидами, тем продолжительнее ремиссия.

Риск развития почечной недостаточности у детей минимален, однако у 14 % больных старше 60 лет в конце концов развивается ХПН (табл. 9.2).
Минимальные изменения клубочков гломерулонефрита

При стероидной резистентности, возникшей при первом эпизоде или при рецидивах, применяют цитостатики (в течение 2—3 мес) или ЦсА — по вышеуказанной схеме. Следует отметить, что у больных с морфологическим диагнозом МИ, не отвечающих на достаточно длительное лечение высокими дозами преднизолона, в повторных биопсиях рано или поздно выявляют ФСГС, который требует особого терапевтического подхода.

Таким образом, при лечении больных с МИ следует иметь в виду следующие положения:

• Риск осложнений HC у взрослых и особенно пожилых больных выше, чем у детей.

• Стандартное 6—8-недельное лечение преднизолоном дает ремиссию только у половины взрослых больных МИ.

• Продолжение лечения до 12—16 нед вызывает ремиссию у большинства больных.

• При противопоказаниях к стероидной терапии лечение начинают с цитостатиков.

• При часто рецидивирующем течении или стероидной зависимости используют цитостатики и/или циклоспорин.