Больные ФСГС без HC с клинической картиной латентного или гипертонического нефрита имеют сравнительно благоприятный прогноз (10-летняя почечная выживаемость > 80 %). Этим больным обычно активная иммунодепрессивная терапия не показана (за исключением случаев, когда нарастание активности проявляется другими признаками — остронефритическим синдромом). При артериальной гипертензии необходимы гипотензивные препараты, в первую очередь иАПФ, которые обладают антипротеинурическим действием и замедляют развитие и прогрессирование ХПН; уровень АД следует снижать до 120—125/80 мм рт. ст.
У больных ФСГС с HC прогноз серьезный — терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6—8 лет, причем при протеинурии > 14 г/24 ч течение злокачественное — ТПН наступает через 2—3 года. Развитие ремиссии HC (спонтанной или лекарственной) значительно улучшает прогноз. Так, среди больных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота ТПН за 5,5 года наблюдения составила 28 % по сравнению с 60 % у резистентных больных.
Прогноз зависит также от стабильности ремиссии — рецидив HC делает прогноз таким же плохим, как у первично резистентных больных. Однако в начале болезни нет надежных клинических или морфологических признаков, способных предсказать, какие больные ответят на лечение, а какие нет. В связи с этим лучшим индикатором прогноза у нефротиков с ФСГС является сам факт ответа на лечение — развитие ремиссии НС.
Длительное время считалось, что лечение больных ФСГС с HC иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия. Так, почти во всех публикациях после 1980 г. частота полных ремиссий превышала 30 % и в большинстве случаев была >40 %. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной ГК-терапии. В связи с тем, что начальная доза преднизолона в ранних и поздних исследованиях в среднем была одинаковой (колебалась 0,5—2 мг/кг в сутки), главным отличием тактики ведения больных была продолжительность лечения — менее 3 мес в ранних исследованиях и 5—8 мес — в поздних. Начальную дозу преднизолона (обычно 1 мг/кг, вплоть до 80 мг/сут) в исследованиях с большей частотой ремиссий поддерживали в течение 2—3 мес, а затем постепенно снижали в течение последующего лечения.
Среди взрослых, отвечающих на лечение ГК, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются через 2 мес, а у большинства — через 6 мес от начала терапии. Время, необходимое до развития полной ремиссии, составляет в среднем 3— 4 мес. Исходя из этого, в настоящее время предлагается определять стероидную резистентность у взрослых с первичным ФСГС, как сохранение HC после 4 мес лечения пред-низолоном в дозе 1 мг/кг в сутки.
Начало лечения больных ФСГС. Кортикостероидная терапия больным с первичным ФСГС показана при:
• наличии НС;
• относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг%);
• отсутствии абсолютных противопоказаний для кортикостероидной терапии.
Лечение при впервые возникшем HC начинают с преднизолона в дозе 1—1,2 мг/кг в сутки в течение 3—4 мес. При развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кг в сутки (или 60 мг через день) и лечение продолжается еще 2 мес, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 мес) отменяют. У больных, не ответивших на начальный курс, дозу преднизолона можно снижать быстрее — в течение 4—6 нед.
У больных старше 60 лет преднизолон назначают через день (1—2 мг/кг/48 ч, максимально 120 мг), поскольку у пожилых он дает хорошие результаты, сравнимые с эффектом у более молодых, получающих преднизолон каждый день. Это можно объяснить возрастным снижением клиренса кортикостероидов, что продлевает их иммунодепрессивное воздействие.
Цитостатики вместе со стероидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами, однако в дальнейшем у больных, получавших цитостатики, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только кортикостероиды (18 % по сравнению с 55 %), т.е. ремиссии оказываются более стабильными. Если ремиссия сохраняется более 10 лет, рецидивы редки.
Лечение рецидивов у больных, отвечающих на лечение кортикостероидами. По сравнению с детьми у взрослых со стероидочувствительным ФСГС рецидивы наблюдаются реже, причем в большинстве случаев (>75 %) при повторном лечении можно вновь получить ремиссию HC. Терапевтический подход зависит от частоты рецидивов.
При поздних рецидивах (через 6 мес и более после отмены кортикостероидов) для получения ремиссии достаточен повторный курс кортикостероидной терапии.
При частых обострениях (2 и более рецидивов в течение 6 мес или 3—4 рецидива в течение 1 года), а также при стероидной зависимости или нежелательности высоких доз кортикостероидов показаны цитостатические препараты или циклоспорин А.
Цитостатическая терапия позволяет повторно получить ремиссии у 70 % стероидочувствительных больных. Циклофосфамид (2 мг/кг) или хлорбутин (0,1-0,2 мг/кг) в течение 8—12 нед часто сочетают с коротким курсом преднизолона (1 мг/кг в сутки в течение 1 мес с последующей отменой).
Циклоспорин (5—6 мг/кг в сутки, в 2 приема) также высокоэффективен у стероидочувствительных больных: у большинства ремиссия наступает в течение 1 мес. Однако обычно для поддержания ремиссии необходим постоянный прием препарата: снижение дозы или отмена в 75 % случаев заканчивается рецидивом.
Лечение больных, резистентных к стероидам. Это наиболее сложная проблема. Используют 2 подхода:
• лечение цитостатиками или циклоспорином А;
• неиммунные методы лечения.
Цитостатическая терапия (циклофосфамид или хлорбутин) независимо от длительности (от 2—3 до 18 мес) вызывает ремиссии менее чем у 20 % стероидорезистентных больных. В наших наблюдениях у 25 % стероидорезистентных больных ремиссия развивалась после 8—12 курсов пульс-терапии ЦФА.
Почти с такой же частотой (у 25 % больных) ремиссии развиваются при лечении циклоспорином, особенно при сочетании с низкими дозами преднизолона; если ремиссия не развивается в течение 4—6 мес, дальнейшее лечение циклоспорином бесперспективно. В наших наблюдениях циклоспорин вызвал ремиссию у 7 из 10 больных ФСГС со стероидозависимым или резистентным НС.
С. Ponticelli и соавт. сообщили о 50 % ремиссий (21 % полных и 29 % частичных) при лечении циклоспорином стероидорезистентных взрослых с HC и ФСГС. Однако авторы определяли стероидную резистентность как отсутствие ответа после 6 нед лечения преднизолоном 1 мг/кг в сутки, что не соответствует современным критериям (4 мес безуспешного лечения) и что могло сместить результаты в благоприятную сторону. После отмены препарата частота рецидивов была высокой, однако число случаев ТПН было в 3 раза меньше, чем у больных, получавших плацебо. У части больных, у которых ремиссия поддерживалась циклоспорином длительное время (не менее года), появилась возможность медленно отменить препарат без развития рецидива.
Таким образом, хотя у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не обладает достаточной эффективностью, циклоспорин, видимо, имеет некоторое преимущество перед цитостатиками.
Циклоспорин у больных ФСГС с уже имеющейся почечной недостаточностью и тубулоинтерстициальными изменениями следует применять с осторожностью. У больных, нуждающихся в продолжении лечения циклоспорином более 12 мес, необходима повторная биопсия почки для оценки степени нефротоксичности. Правда, при этом трудно решить, что является причиной прогрессирования изменений — циклоспорин, сама болезнь или оба фактора одновременно.
Из неиммунных методов лечения при ФСГС наиболее эффективны иАПФ; определенного успеха можно достичь и при гиполипидемической терапии.
Таким образом, при лечении больных ФСГС необходимо руководствоваться следующими положениями:
• заключение о стероидной резистентности больных с ФСГС и HC может быть сделано только после 3—4 мес лечения кортикостероидами;
• цитостатики и ЦсА более эффективны у больных со стероидочувствительным HC (показаны при частом рецидивировании или стероидной зависимости), но могут привести к ремиссии в 20—25 % стероидорезистентных случаев;
• при неэффективности или невозможности проведения иммунодепрессивной терапии показаны иАПФ и гиполипидемические препараты.
24.01.2018