Лечение мембранозной нефропатии

24.01.2018
Больные без HC с нормальной функцией почек, по единодушному мнению, не нуждаются в иммунодепрессивной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален и они не подвержены опасным проявлениям НС. Эти больные должны находиться под регулярным наблюдением для своевременного выявления повышения уровня АД, протеинурии, креатинина. При протеинурии более 1,5—2,0 г/сут показаны иАПФ как для снижения протеинурии, так и для замедления прогрессирования болезни, а при повышенном уровне холестерина — гиполипидемические препараты.

В отношении больных с HC и сохранной функцией почек терапевтические подходы различны. Общепринято проведение этим больным адекватной симптоматической терапии: диуретики, иАПФ — для снижения протеинурии и замедления прогрессирования, при необходимости — другие гипотензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем мнения не столь однозначны).

Необходимость применения иммунодепрессантов — наиболее спорный вопрос.

1. Сторонники иммунодепрессивной терапии высказываются в пользу раннего лечения, поскольку у определенной части больных могут развиться почечная недостаточность и тяжелые осложнения HC (особенно тромбозы и другие сердечно-сосудистые катастрофы). Позднее начало терапии, когда возникают почечная недостаточность и тубулоинтерстициальные изменения, менее эффективно; кроме того, у больных с почечной недостаточностью выше риск осложнений иммунодепрессивной терапии. C.Ponticelli, выступая против терапевтического нигилизма по отношению к мембранозной нефропатии, считает ее потенциально излечимой болезнью.

2. В то же время противники считают, что MH имеет достаточно благоприятный прогноз, поэтому не надо подвергать больных опасной терапии, за исключением тех ситуаций, когда развиваются нарушение функции почек, выраженная протеинурия (> 10 г/сут) или тяжелые проявления НС, ухудшающие состояние больного.

Это различие в позициях отражает сохраняющиеся противоречия в представлениях об естественном течении MH и возможности развития спонтанных ремиссий. Мы придерживаемся первой точки зрения, считая активную терапию показанной всем больным MH с НС.

Данные последних крупных исследований свидетельствуют о том, что 10-летняя почечная выживаемость нелеченых больных MH с HC составляет 60-65 %. У 38 % нелеченых больных в течение 10 лет развиваются спонтанные (полные или частичные) ремиссии НС, но в большинстве случаев они появляются только после 2 лет течения HC и крайне нестабильны.

Установлены основные факторы, предсказывающие почечный прогноз: наибольший риск развития прогрессирующей почечной недостаточности имеют пожилые мужчины, больные с высокой и персистирующей протеинурией (>10 г/сут), исходным снижением функции почек, фокальным гломерулосклерозом и тяжелыми тубулоинтерстициальными изменениями. В то же время нельзя предсказать, у кого из больных разовьется спонтанная ремиссия.

Результаты различных методов лечения. В отношении методов активной (иммунодепрессивной) терапии преимущество отдают цитостатикам (алкилирующим препаратам) или сочетанию ГК и цитостатиков.

Кортикостероиды и цитостатики. C.Ponticelli и соавт., обобщив данные ретроспективных неконтролируемых исследований, касающихся лечения 88 больных MH, сообщили, что полные ремиссии HC наблюдались чаще у больных, леченных кортикостероидами (33 %), чем у нелеченых больных (22 %), еще чаще полные ремиссии (46 %) отмечали у больных, получавших цитостатики (главным образом алкилирующие препараты). Аналогичные результаты получили C.Ponticelli и соавт. в контролируемом исследовании, в котором непосредственно сравнивали кортикостероиды и цитостатики и было указано на преимущество последнего режима.

Наилучшие результаты получены в 10-летнем итальянском многоцентровом исследовании: 6-месячное лечение с ежемесячным чередованием метилпреднизолона и хлорбутина (схема C.Ponticelli — см. выше) по сравнению с симптоматическим лечением в 2 раза повысило частоту ремиссий HC (соответственно 62 и 33 %) и снизило частоту ХПН (через 10 лет 8 и 40 %).

За исключением двух неконтролируемых исследований на малом числе больных, нет данных, подтверждающих эффективность азатиоприна.

Возможная альтернатива комбинации преднизолона и хлорбутина — лечение только кортикостероидами или циклоспорином.

Кортикостероиды. Кортикостероиды как монотерапию применяют реже. У 5—10 % больных ремиссия может развиться уже через короткий срок, но у большинства для ее достижения кортикостероиды необходимо применять в высоких дозах длительно.

Предлагается прием преднизолона через день (200 мг каждые 48 ч) в течение 6—12 мес.

Внутривенные пульсы метилпреднизолоном (1 г в течение 3 дней — в 1,3 и 5 мес) на фоне приема преднизолона через день (0,5 мг/кг каждые 48 ч) — другой хорошо переносимый режим, хотя менее эффективный, чем сочетание преднизолона с хлорбутином.

Циклоспорин. В неконтролируемых клинических испытаниях в 20 % случаев наблюдали полные ремиссии HC и еще в 25 % — частичные, однако после отмены циклоспорина у большинства больных быстро развивались рецидивы. У некоторых больных ремиссия может длительно поддерживаться на относительно низких дозах (3,0-3,5 мг/кг) и при медленной отмене препарата риск обострения значительно снижается.

Лечение больных пожилого возраста. Почечный прогноз у лиц старше 65 лет обычно хуже, чем у более молодых. Однако в наблюдениях P.Passerini и C.Rollino результаты 6-месячной терапии МП и хлорбутином у лиц старше и моложе 65 лет существенно не различались. В то же время побочные эффекты у пожилых были чаще и тяжелее, поэтому при иммунодепрессивной терапии дозы препаратов должны быть меньше у пожилых, чем у молодых.

Подходы к лечению больных с почечной недостаточностью те же, что и больных с нормальной функцией почек. Однако из-за высокой чувствительности этих больных к побочному действию иммунодепрессантов начинать лечение следует только при реальных шансах на успех (табл. 9.3).
Лечение мембранозной нефропатии

Пульсы метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона в умеренной дозе у некоторых больных с почечной недостаточностью способствуют транзиторному снижению уровня креатинина. Более обнадеживающие результаты при длительном (1—2 года) приеме ЦФА или 6-месячном лечении метилпреднизолоном и хлорбутином, но для снижения токсичности доза МП должна быть уменьшена до 0,5 г в/в, а хлорбутина — 0,1 мг/кг.

При противопоказаниях к активной иммунодепрессивной терапии или при ее неэффективности показано лечение иАПФ, гиполипидемическими препаратами, дипиридамолом, возможно, гепарином.