Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) и IgA-нефропатия

24.01.2018
В настоящее время нет общепринятых терапевтических подходов к больным МПГН и IgA-нефропатией, что можно объяснить большой вариабельностью исходов болезни (ТПН развивается только у части больных, причем с различной скоростью) и трудностью предсказания прогноза у каждого отдельного больного, даже с учетом уже установленных клинических и морфологических прогностических факторов. Отсюда большие трудности в создании больших прогностически однородных групп больных для проведения контролируемых клинических испытаний. Большинство выполненных до настоящего времени исследований, в которых сделан вывод о снижении протеинурии или стабилизации функции в результате терапии, базируются или на отдельных наблюдениях, или на ретроспективном анализе данных.

Устранение очагов инфекции, тонзиллэктомия. Все еще дискутируется действенность других мер, направленных на предупреждение обострений инфекции, а именно удаления очага инфекции (тонзиллэктомия) и длительной терапии антибиотиками. Тонзиллэктомия действительно снижает число эпизодов макрогематурии, а иногда также протеинурию и уровень IgA в сыворотке. Имеются данные о возможном тормозящем влиянии тонзиллэктомии на прогрессирование почечного процесса. В связи с этим тонзиллэктомию можно рекомендовать больным с частыми обострениями тонзиллита.

Некоторые авторы считают, что кратковременное лечение антибиотиками острой респираторной или желудочно-кишечной инфекции считается оправданным, особенно когда инфекция провоцирует эпизоды макрогематурии.

Кортикостероиды и цитостатики. Твердых доказательств существенного влияния иммунодепрессантов (кортикостероидов или их комбинации с цитостатиками) на течение медленно прогрессирующих форм заболевания нет.

В контролируемом исследовании из Гонконга у взрослых с IgA-нефропатией 4-месячное лечение кортикостероидами не предотвратило ухудшение клубочковой фильтрации в последующие 3 года. В японском исследовании ежедневный прием кортикостероидов сохранил функцию почек у больных с нормальным уровнем КФ, но не у больных с КФ <70 мл/мин. В неконтролируемом исследовании из США у детей, принимавших кортикостероиды через день, не наблюдалось ухудшения функции (но у большинства из них риск прогрессирования был минимальным).

В то же время крупное многоцентровое итальянское исследование, оценившее эффективность кортикостероидов (альтернирующий режим) у больных с высоким риском прогрессирования — уровнем протеинурии 1—3,5 г/сут, подтвердило снижение протеинурии и стабилизацию функции почек.

В наших наблюдениях цитостатическая терапия была эффективна у 59 % больных мезангиопролиферативным ГН. В рандомизированном проспективном исследовании эффективность пульс-терапии ЦФА была такой же, как при пероральном приеме, но было значительно меньше побочных явлений.

Циклофосфамид, дипиридамол, варфарин (фенилин). Этот трехкомпонентный метод (циклофосфамид в течение 6 мес, остальные 2 препарата — 3 года) в контролируемом исследовании из Сингапура снижал протеинурию и стабилизировал функцию почек. Однако результаты не подтвердились в подобном исследовании, выполненном в Австралии. Более того, повторная, через 5 лет, оценка больных Сингапурского исследования не выявила разницы в темпах прогрессирования почечной недостаточности у леченых и нелеченых больных.

Циклоспорин. В рандомизированном исследовании циклоспорин в дозе 5 мг/кг в сутки у леченых больных снижал протеинурию, сывороточную концентрацию IgA и экспрессию рецепторов для ИЛ-2 на Т-клетках. V.Chabova и соавт. лечили ЦсА 6 больных IgA-нефропатией с протеинурией более 3,5 г/сут (средняя 4,66 г/сут) и уровнем креатинина менее 200 мкмоль/л; протеинурия снизилась через 1 мес до 1,48 и через 12 мес — до 0,59 г/сут. Осложнения — гипертония (4 больных), гипертрихоз (2), рвота (1). В наших исследованиях ЦсА вызвал ремиссию у 4 из 6 больных с резистентным или зависимым от стероидов МПГН с НС.

Рыбий жир. Рыбий жир, содержащий омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, у больных IgA-нефритом в трех контролируемых исследованиях оказался неэффективным у больных с нормальной или умеренно нарушенной функцией, принимавших рыбий жир от 6 мес до 2 лет, и замедлил прогрессирование почечной недостаточности еще в одном контролируемом исследовании у больных с умеренно нарушенной функцией (креатинин <3 мг%), получавших рыбий жир 12 г/сут в течение 2 лет.

Таким образом, исходя из тяжести прогноза различных вариантов IgA-нефропатии, можно рекомендовать следующие терапевтические подходы:

• больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами синфарингитной макрогематурии), небольшой протеинурией (< 1 г/сут) и нормальной функцией почек агрессивная терапия не показана. Могут быть назначены иАПФ (с нефропротективной целью), дипиридамол;

• больным с более прогрессирующим течением (протеинурией >1 г/24 ч, артериальной гипертензией, нормальной или умеренно сниженной функцией почек или морфологическими признаками активности болезни) могут быть назначены:

— АПФ-ингибиторы: применение длительное даже при нормальном АД;

— рыбий жир: 12 г/сут в течение 2 лет (эффективность все еще сомнительна);

— кортикостероиды: прием преднизолона внутрь через день, начиная с 60 мг в течение 3 мес с постепенным снижением дозы;

— больным с протеинурией более 3 г/сут или HC мы считаем показанной активную терапию — глюкокортикоиды, цитостатики (в том числе в виде ЦФА-пульс-терапии).