Лечение мезангиокалиллярного гломерулонефрита

24.01.2018
Лечение этой формы нефрита все еще недостаточно разработано. Ряд предлагаемых подходов не имеют достаточного обоснования и многим авторам представляются спорными. Неблагоприятные прогностические признаки — наличие HC и нарушение почечной функции с самого начала заболевания. У больных с HC 10-летняя почечная выживаемость составляет не более 50 %.

Следует помнить о возможности вторичных форм МКГН, требующих совершенно других терапевтических подходов — это МКГН при хронических инфекциях (в том числе при HBV-и HCV-вирусной инфекции), криоглобулинемии и различных формах плазмоклеточных дискразий. Для этих заболеваний могут быть показаны антибактериальная терапия, альфа-интерферон, плазмаферез или химиотерапия.

У остальных больных, если подтверждается идиопатический МКГН, рекомендуются следующие подходы.

Больные без нефротического синдрома. Больные с протеинурией менее 3 г/сут и нормальной КФ в активной терапии не нуждаются; при артериальной гипертонии важен строгий контроль АД, предпочтительно ингибиторами АПФ; при большой протеинурии и снижающейся КФ можно применить преднизолон и цитостатики или комбинацию аспирина и ди-пиридамола.

Больные с нефротическим синдромом. Кортикостероиды, кортикостероиды и цитостатики. При первой атаке HC и нормальной функции почек можно начинать с кортикостероидов (1 мг/кг в течение 2 мес). При этом результаты лучше у детей, у которых накоплен наибольший опыт длительной стероидной терапии.

При сочетании кортикостероидов с цитостатиками результаты лучше. R.Faedda и соавт. при лечении 19 больных кортикостероидами (в начале пульсами метилпреднизолона, затем преднизолон внутрь) и циклофосфамидом в среднем в течение 10 лет с последующим наблюдением (7,5 года) отметили ремиссию у 15 из 19 больных (развитие недостаточности гонад у 40 % больных); у части больных были рецидивы, также уступавшие сочетанной терапии. В нашей группе из 28 больных МКГН, получавших цитостатики (циклофосфамид, хлорбутин или азатиоприн) в сочетании с преднизолоном, 10-летняя почечная выживаемость составила 71 %, что существенно выше, чем обычно наблюдается у нелеченых нефротиков с МКГН. В другом нашем исследовании из 9 тяжелобольных МКГН, леченных пульсами циклофосфана, наилучшие результаты (100 % почечная выживаемость через 7 лет) зафиксированы у 4 больных с высоким индексом морфологической активности (>4), получивших в течение 6 мес не менее 6 г препарата. В то же время у 5 больных с таким же индексом активности, но менее активно леченных (получивших менее 6 г препарата), почечная выживаемость была менее 50 %.

В связи с этим при выраженном HC или HC со снижающейся функцией почек — лучше сразу начинать с сочетания кортикостероидов и цитостатиков (последние можно в виде пульсов ЦФА).

Цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты. В неконтролируемых исследованиях комбинация цитостатиков, антикоагулянтов и антиагрегантов давала хорошие результаты. В контролируемом исследовании, оценившем влияние циклофосфамида, дипиридамола и варфарина, существенного влияния на протеинурию и прогрессирование почечной недостаточности не обнаружено. В другом контролируемом исследовании у больных МКГН I типа дипиридамол (225 мг/сут) и аспирин (975 мг/сут) замедляли скорость прогрессирования в течение первых 4 лет, но к 10-му году эти различия между лечеными и нелечеными больными стирались (почечная выживаемость соответственно 49 и 41 %).

Циклоспорин А. Данные по применению циклоспорина при МКГН весьма ограничены. В неконтролируемых исследованиях циклоспорин (4—6 мг/кг) в сочетании с низкими дозами преднизолона вызывал умеренное снижение протеинурии. У 2 наших больных МКГН, леченных циклоспорином, также отмечено улучшение, однако из-за потенциальной нефротоксичности и усиления гипертонии циклоспорин у больных МКГН в настоящее время широко не применяется.