Лечение быстропрогрессирующего (экстракапиллярного) гломерулонефрита

24.01.2018
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) встречается чаще как проявление системного заболевания (СКВ, системные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), реже — как идиопатическая болезнь, однако принципы лечения общие.

Прогноз больных БПГН в первую очередь определяется тяжестью (распространенностью) поражения — количеством клубочков, имеющих полулуния. При обширном поражении (полулуния в 50 % клубочков и более) БПГН редко подвергается спонтанной ремиссии и при отсутствии специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6—12 мес.

При небольшой степени поражения (30 % клубочков и более), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший ГН (например, IgA-нефрит, постстрептококковый), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться, иногда даже до исходного уровня.

При умеренном поражении (30—50 % клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но без лечения все равно развивается ТПН, поэтому иммунодепрессивная терапия показана всем больным БПГН с обширными полулуниями (при поражении 50 % клубочков и более), если только клинические и морфологические прогностические факторы не говорят о необратимости процесса даже при «агрессивном» лечении и если она не сопряжена с высоким риском осложнений.

Если невозможно провести биопсию (что является достаточно частой ситуацией), подходы к лечению те же.
Лечение быстропрогрессирующего (экстракапиллярного) гломерулонефрита

Принципы диагностики и лечения БПГН (экстракапиллярного ГН) (схема 9.1 и табл. 9.4):

• для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать лечение сразу же после постановки клинического диагноза БПГН (остронефритического синдрома в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин ОПН). Задержка лечения на несколько дней может ухудшить его эффективность, так как при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма ГН, при выборе средств активной терапии которой следует меньше думать о возможности побочных явлений, так как токсичность лечения у больных не может быть тяжелее естественного исхода;

• необходимо — по возможности — экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-антител и АНЦА; биопсия в меньшей степени нужна для диагноза (выявления ЭКГН и типа свечения антител — линейного, гранулярного, «малоиммунного») и в большей степени — для оценки прогноза и подтверждения необходимости агрессивной терапии;

• начинать лечение следует без промедления еще до получения результатов диагностических исследований (серологических и биопсии почки) — с пульс-терапии метилпреднизолоном, что в настоящее время считается международным стандартом. Наш опыт свидетельствует о том, что такая тактика полностью оправдана, в том числе и из-за невозможности проведения биопсии у многих больных. Алкилирующие препараты (лучше ЦФА в сверхвысоких дозах) — необходимый дополнительный к кортикостероидам компонент терапии, особенно у больных с васкулитом (локальнопочечным или системным) и циркулирующими АНЦА. Интенсивный плазмаферез в комбинации с иммунодепрессантами является ценным (а) при анти-БМК нефрите при условии, что лечение начинают рано, до появления потребности в гемодиализе, (б) а также у больных с не анти-БМК ЭКГН, которые уже нуждаются в гемодиализе, но в биопсии которых нет признаков необратимости болезни; может быть полезным и в других ситуациях — перед проведением «пульсов» ЦФА (так называемая «синхронная» терапия);

• отдаленный прогноз зависит от тяжести начального повреждения почек, частоты рецидивов, наличия системной болезни. Важная задача дальнейшей терапии: предупреждение и лечение обострений (своевременное повышение дозы иммунодепрессантов) и воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования гломерулонефрита (ингибиторы АПФ).

Рекомендации по лечению отдельных патогенетических типов ЭКГН

Анти-БМК нефрит (тип I), в том числе синдром Гудпасчера. При креатинине <600 мкмоль/л (6,8 мг%) — преднизолон (60 мг/кг внутрь), циклофосфамид (2—3 мг/кг) и ежедневный интенсивный плазмаферез (10—14 сеансов). По достижении стабильного улучшения дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют после 10 нед лечения. У больных со стабилизировавшейся умеренной почечной недостаточностью и протеинурией показан длительный прием ингибиторов АПФ. При обострениях повторно используют те же подходы.

При уровне креатинина > 600 мкмоль/л — агрессивная терапия малоэффективна. Больные, нуждающиеся в гемодиализе, должны лечиться консервативно, за исключением тех случаев, когда болезнь началась недавно с бурным прогрессированием (в течение 1—2 нед) и изменения в почечном биоптате потенциально обратимы (полулуния клеточного типа, тубулярный фиброз отсутствует или умеренный).

Иммунокомплексный БПГН (тип II). Лечение то же, но без плазма-фереза. Чаще начинают с внутривенных пульсов метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3—5 дней) с дальнейшим приемом преднизолона внутрь (60 мг/кг в сутки). He все считают необходимостью добавление цитостатиков (циклофосфамид в пульсах или внутрь) при идиопатическом БПГН; цитостатики, безусловно, эффективны при СКВ или криоглобулинемии (после исключения гепатита, вызванного вирусом гепатита С). При инфекции вирусом гепатита С показано добавление интерферона-альфа. Польза плазмафереза доказана лишь при БПГН у больных с криоглобулинемией. В случае ответа на начальную терапию необходим длительный прием преднизолона, в дальнейшем возможен переход на азатиоприн (2 мг/кг).

Малоиммунный БПГН, ассоциированный с АНЦА (тип III). Чаще всего это больные с некротизирующим васкулитом — системным (гранулематоз Вегенера или микроскопический полиартериит) или ограниченным только почками. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом (внутрь или внутривенно в виде пульсов) в сочетании с кортикостероидами (также внутрь или внутривенно). Предложены различные режимы начальной подавляющей и поддерживающей терапии. Больным гранулематозом Вегенера с ЭКГН III типа и антителами к протеиназе-3 рекомендуется длительный прием циклофосфамида как для индукции, так и для поддерживающей терапии. Больным микроскопическим полиартериитом с ЭКГН III типа и антителами к миелопероксидазе рекомендуется более короткий курс циклофосфамида для индукции и длительный прием азатиоприна для поддерживающей терапии. Плазмаферез показан при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате потенциально обратимых изменений. Назначают 7—10 сеансов плазмафереза в течение 2 нед. Отсутствие за это время положительного эффекта делает дальнейшее проведение ПФ бесполезным.