Диуретики в нефрологической клинике. Нефротический синдром

24.01.2018
Лечение диуретиками при нефротическом синдроме (НС) подробно освещено в главе руководства «Протеинурия и нефротический синдром». В настоящем разделе мы остановимся на фармакологических особенностях петлевых диуретиков и тактике их применения в зависимости от функционального состояния почек.

Почечная ретенция натрия при HC может быть первопричиной его развития и может возникать вторично как компенсаторная реакция в ответ на гиповолемию — снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). При первом варианте ОЦК увеличен или сохраняется в норме, при втором — снижен (см. Нефротический синдром). Тактика назначения диуретиков прямо зависит от наполнения сосудистого русла. При выявлении сниженного ОЦК диуретики противопоказаны, так как течение болезни может осложниться развитием тяжелой гиповолемии вплоть до гиповолемического коллапса со снижением почечных функций. Вводить диуретики этим больным можно только после восполнения ОЦК. В условиях нормо- и гиперволемии терапия диуретиками необходима. Представленные данные говорят о важности измерения ОЦК у больных с НС. В терапевтической клинике для определения ОЦК можно использовать как общепринятые методы исследования с введением радионуклидов (1251-альбумин, 131I-альбумин, 99mТс-Sn-пирофосфат) или красителя (Т-1824, краска кардиагрин), так и косвенные показатели — величину центрального венозного давления (ЦВД) и измерение АД в положении лежа и стоя. Низкий уровень ЦВД (в норме 100 мм вод. ст.) и резкое падение АД в ортостазе свидетельствуют о низком ОЦК.

Препаратами выбора для лечения выраженного отечного синдрома являются петлевые диуретики — одни из самых мощных диуретических средств.

При назначении этих препаратов и определении дозы их введения необходимо учитывать функциональное состояние почек.

При нормальной функции почек в мочу поступает адекватное вводимой дозе количество диуретика, но при протеинурии нефротического уровня эффективность петлевых диуретиков снижается из-за их связывания в просвете канальцев с альбумином. В результате для достижения адекватного действия дозу петлевых диуретиков следует увеличивать в 2—4 раза (до 80—160 мг). Однако даже в этих случаях EF Na под влиянием лекарств не достигает должного уровня (20—25 %) и редко превышает 10 %.

Другой проблемой являются фармакокинетические особенности этой группы препаратов. После достижения диуретического эффекта, который проявляется в течение 1,5—3 ч после в/в введения и в течение 4—6 ч после приема препарата внутрь, развивается феномен рикошета, т.е. состояние антинатрийуреза, когда экскреция натрия почками становится ниже исходного уровня. Подобные особенности препарата можно нейтрализовать дробным, частым введением фуросемида и сочетанным применением петлевых диуретиков и тиазидов.

При длительном использовании петлевых диуретиков возникает новая проблема, известная в патофизиологии как «тормозной феномен» («braking phenomenon»). Суть феномена заключается в усилении реабсорбции натрия в отделах нефрона, расположенных дистальнее места приложения диуретика, т.е. при применении фуросемида — в дистальных канальцах. В ответ на массивное поступление натрия в дистальные канальцы развивается морфологическая и функциональная перестройка этого отдела нефрона, которая проявляется гипертрофией эпителиальных клеток, повышением активности в них Na-K-АТФазы и трансцеллюлярных систем, обеспечивающих усиленную реабсорбцию в них натрия. Эта перестройка особенно выражена при развитии почечной недостаточности. Решением проблемы является сочетание петлевых и тиазидовых диуретиков, блокирующих реабсорбцию натрия в дистальных канальцах.

В условиях хронической почечной недостаточности поступление диуретика в просвет нефрона снижается параллельно снижению СКФ, что принципиально важно для всех диуретиков, за исключением петлевых, которые, как указывалось выше, попадают в просвет канальцев в результате секреции в проксимальном канальце. Однако процесс секреции петлевых диуретиков при ХПН также снижен. В связи с этим для достижения диуретического эффекта рекомендуют использовать большие дозы препаратов: при СКФ менее 50 мл/мин при в/в введении фуросемида начальная доза должна составлять 40—80—120 мг, при приеме препарата внутрь — 80—160—240 мг; при СКФ менее 20 мл/мин — 80—160 мг и 160—320 мг соответственно. Учитывая представленные выше особенности фармакокинетики петлевых диуретиков (развитие феномена рикошета и тормозного феномена), при ХПН лечение петлевыми диуретиками следует дополнять назначением тиазидных диуретиков вне зависимости от выраженности почечной недостаточности.