В нефрологической клинике в отсутствие отечного синдрома диуретики используют в следующих клинических ситуациях:
• при артериальной гипертонии;
• при острой почечной недостаточности;
• при почечном канальцевом ацидозе;
• при нарушении метаболизма кальция;
• при неадекватной продукции АДГ;
• при нефрогенном несахарном диабете;
• для подщелачивания мочи.
Лечение почечной артериальной гипертонии и острой почечной недостаточности подробно представлено в главах «Почки и артериальная гипертония» и «Острая почечная недостаточность».
В основе развития почечного канальцевого ацидоза лежит сниженная реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах, которая приводит к нарушению процессов ацидификации мочи и развитию системного ацидоза. Назначение в этой ситуации тиазидных диуретиков, обладающих свойством снижать СКФ и, следовательно, объем жидкости, поступающей в проксимальные канальцы, способствует усилению реабсорбции бикарбонатов в этом отделе нефрона и уменьшению проявлений заболевания.
В связи с этим тиазидные диуретики рассматривают в качестве патофизиологических препаратов в лечении почечного канальцевого ацидоза.
При лечении нарушений метаболизма кальция используют свойства петлевых диуретиков усиливать выведение кальция из организма, а тиазидных диуретиков — его снижать. Разнонаправленность действия указанных диуретиков в отношении реабсорбции кальция связана с местом их действия. Реабсорбция кальция осуществляется в восходящем отделе петли Генле, как раз в том месте, где действуют петлевые диуретики. В результате под влиянием диуретиков параллельно нарушению реабсорбции натрия снижается и реабсорбция кальция. Кальцийурический эффект фуросемида используют для лечения гиперкальциемий. Терапия состоит в назначении петлевых диуретиков с восполнением потерь натрия и калия.
Основным местом действия тиазидных диуретиков является дистальный отдел нефрона, где реабсорбция кальция отсутствует. Из-за свойства тиазидных диуретиков снижать СКФ снижается поступающий в канальцы объем жидкости и возрастает реабсорбция натрия и кальция в отделах нефрона, расположенных проксимальнее места действия тиазидов (проксимальные канальцы, петля Генле). Кроме того, в настоящее время установлено, что тиазидные диуретики прямо ингибируют высвобождение факторов, вызывающих резорбцию кости, — остеокальцина, колонийстимулирующего фактора макрофагов. Тиазидные диуретики эффективны в лечении потерь кальция почечного генеза.
При неадекватной секреции АДГ рекомендуют препараты из группы петлевых диуретиков, рассчитывая на усиленное выведение с мочой воды и натрия, при этом одновременно потери натрия восполняются.
Проблемой несахарного диабета почечного и центрального генеза является мочеизнурение, которое в тяжелых случаях может быть 20 л в сутки. Одна из задач лечения — уменьшение количества выделяемой мочи. С этой целью используют тиазидные диуретики, которые, как правило, назначают на фоне резкого ограничения натрия в пище и в сочетании с вазоп-рессином. В основе данной тактики лечения лежит свойство тиазидных диуретиков снижать объем профильтровавшейся жидкости и, следовательно, уменьшать количество выделяемой мочи. Это свойство значительно усиливается на фоне ограниченного поступления натрия с пищей. При приеме тиазидовых диуретиков первоначальный объем мочи может снижаться до 50 % от исходных значений.
Для подщелачивания мочи используют ингибиторы карбоангидразы — производные ацетазоламида. Как указывалось выше, эти диуретики угнетают реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах, что приводит к увеличению pH мочи. Высокая pH мочи повышает растворимость мочевой кислоты и цистина, препятствуя их камнеобразованию.
В терапевтической практике необходимость увеличения pH мочи чаще всего возникает в ситуациях усиленного образования мочевой кислоты на фоне лечения миело- и лимфопролиферативных заболеваний. В этих случаях назначение ингибиторов карбоангидразы в сочетании с достижением высокого диуреза может предотвратить развитие уратной нефропатии. Однако следует иметь в виду, что при длительном приеме ингибиторов карбоангидразы появляется риск усиленного камнеобразования из солей кальция, так как растворимость этих соединений в щелочной среде резко снижается.
24.01.2018