Клинические варианты, течение, прогноз поражения почек при системной красной волчанке

24.01.2018
Клиническая картина волчаночного поражения почек крайне разнообразна — от персистирующей минимальной протеинурии, не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита, с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертонией. С точки зрения семиологии нет каких-либо признаков, свойственных только волчаночной нефропатии, хотя в некоторых случаях определенные особенности клинического течения нефрита заставляют заподозрить именно волчаночную природу поражения почек.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения, прогноза можно выделить несколько вариантов, требующих различного терапевтического подхода: активные формы нефрита — быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий волчаночный нефрит: а) с нефротическим синдромом; б) с выраженным мочевым синдромом; неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия.

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН) по клинической картине соответствует классическому подострому злокачественному гломерулонефриту и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности, обусловленной активностью почечного процесса, а также нефротическим синдромом, эритроцитурией и артериальной гипертензией преимущественно тяжелого течения. В большинстве случаев БПВН сопутствует ДВС-синдром. Морфологически этому варианту чаще всего соответствует диффузный пролиферативный BH (IV класс) часто с полулуниями. Этот вариант развивается у 10—45 % больных волчаночным нефритом. Выделение этой формы диктуется тяжелым прогнозом, сходством клинической картины с другими быстропрогрессирующими нефритами, необходимостью применения массивной терапии.

По данным многоцентрового исследования, проведенного в США и охватившего 1103 больных СКВ, 5-летняя выживаемость больных, у которых содержание креатинина при первом обращении превышало 0,26 ммоль/л, составила 29 %.

Медленно прогрессирующий BH с нефротическим синдромом развивается у 30—40 % больных люпус-нефритом (по нашим данным, — у 240 из 584 больных). Особенностями волчаночного нефротического синдрома являются редкость очень высокой протеинурии (такой, какая наблюдается, например, при амилоидозе), частое сочетание с гипертонией, гематурией. Протеинурия часто носит неселективный характер; гипер-а3-глобулинемия выражена менее, чем при брайтовом нефрите, может отмечаться ги-пергаммаглобулинемия, содержание холестерина редко превышает 7,8—10,3 ммоль/л.

При гистологическом исследовании обычно выявляется диффузный или очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, реже — мембранозный или фибропластический нефрит.

Активный BH с выраженным мочевым синдромом наблюдается примерно у трети больных (в 30 % наших наблюдений). Клиническая картина характеризуется выраженным мочевым синдромом — протеинурией (содержание белка более 0,5 г/сут), эритроцитурией, лейкоцитурией. Эритроцитурия постоянна, обычно наблюдается в сочетании с протеинурией; изолированная гематурия (гематурический нефрит) редка. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи помогает дифференцировать обострение люпус-нефрита (с выраженной лимфоцитурией) от вторичной инфекции (когда в осадке мочи преобладают нейтрофилы). Очень высокая лейкоцитурия (выше 50*10в6/сут) всегда является следствием вторичной инфекции.

Более чем у половины больных с этой формой нефрита отмечается гипертония, нередко усугубляемая стероидной терапией; однако синдром злокачественной гипертонии наблюдается не так часто (10—15 %) и преимущественно у подростков.

Морфологическая картина одинаково часто представлена волчаночным пролиферативным нефритом и мезангиальными формами. Мембранозный нефрит в наших наблюдениях при этой клинической форме не встречался.

При этих вариантах активного волчаночного нефрита прогноз значительно более благоприятен, почечная недостаточность развивается обычно в достаточно поздние сроки. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость больных медленно прогрессирующим активным волчаночным нефритом составила 68 %.

Прогностически серьезным является присоединение артериальной гипертензии, отмечающееся у 60—70 % больных. Повышенное АД само по себе оказывает повреждающее действие на почки, сердце, головной мозг и кровеносные сосуды; при СКВ эти органы являются мишенями и аутоиммунного процесса. AT ухудшает общую и «почечную» выживаемость, увеличивает риск гибели больных от сердечно-сосудистых осложнений и развития ХПН. Частота АГ и состояние гемодинамики тесно связаны со степенью активности нефрита. Так, в наших наблюдениях ее частота при БПВН достигала 93 % (в значительной доле это тяжелая АГ), при активном BH с нефротическим синдромом — 71 %, при активном BH с мочевым синдромом — 61 %, при неактивном BH — 39 %. Обратимость повышения АД при достижении ремиссии BH также подтверждает связь АГ при BH с выраженностью активности процесса. Нефросклероз влияет на уровень АД лишь в тех случаях, когда он достигает значительной выраженности: только у 22 из 52 наших больных с высоким индексом склероза в почечном биоптате доказана связь АГ исключительно со склеротическими изменениями.

При умеренной активности процесса особую роль как причина АГ приобретает антифосфолипидный синдром (АФС). По нашим данным, частота АГ у больных с АФС была в 1,5 раза, а злокачественной — в 2 раза выше по сравнению с другими больными.

Риск развития стероидной АГ у больных с СКВ составляет 8—10 %, а при поражении почек — до 20 %. Для развития стероидной гипертензии имеет значение не только доза, но и длительность назначения стероидов.

Нефротический синдром при волчаночном нефрите не имеет такого прогностического значения, как при брайтовом нефрите. По нашим данным, 10-летняя выживаемость у больных с нефротическим синдромом и выраженным мочевым синдромом при отсутствии АГ и сохранной функции почки значимо не различается — 74 и 66 %. В наблюдениях D. Wallace и соавт. это различие еще меньше — 65 и 66 %, однако выявление нефротического синдрома в начале болезни ухудшало прогноз. Это может быть объяснено, с одной стороны, большей активностью иммуновоспалительных процессов, что приводит к назначению более агрессивных схем иммуносупрессивной терапии. С другой стороны, могут играть роль и некоторые особенности нефротического синдрома при BH, например меньшая его выраженность и меньшая склонность к рецидированию, чем при брайтовом нефрите.

Как отдельный вариант мы выделяем нефрит с минимальным мочевым синдромом, при котором протеинурия ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия), без лейкоцитурии и, главное, без эритроцитурии, с нормальной функцией почек и без АГ. Выделение такого типа нефрита имеет значение для выбора терапии, при этом интенсивность терапии определена поражениями других органов. Морфологические изменения соответствуют IIA классу (минимальные мезангиальные изменения), иногда они сопровождаются канальцевыми и стромальными или фибропластическими нарушениями.

Следует специально выделить тубулоинтерстициальные изменения, которые клинически могут проявляться нарушением концентрационной или кислотовыделительной функций почек с развитием явной или латентной формы почечного канальцевого ацидоза. Описаны единичные наблюдения гиперкалиемии при СКВ, обусловленной нарушением канальцевой секреции калия.

G. Kozeny и соавт. при изучении функции канальцев у 30 больных СКВ выявили у 18 дефект обработки калия, натрия или водородных ионов (в основном почечный канальцевый ацидоз). В наших наблюдениях при обследовании 25 больных СКВ без клинически выраженного нефрита у одной выявлен почечный канальцевый ацидоз, у 5 — латентный дефект ацидификации мочи, у 4 — снижение концентрационной способности почек; у 12 больных была повышена экскретируемая фракция в2-микроглобулина, что говорило о снижении функции проксимальных канальцев.

Течение волчаночного нефрита. Активный волчаночный нефрит, особенно быстропрогрессирующий, развивается обычно в первые годы СКВ, при высокой иммунологической активности, во время одного из обострений болезни, чаще при остром или подостром (по классификации В.А. Насоновой) течении СКВ. Реже развитие тяжелого поражения почек наблюдается через 5—6 лет болезни. В наших наблюдениях у половины больных активный нефрит развился в первые два года СКВ. Другие исследователи подчеркивают еще более раннее развитие нефрита — у 60—70 % больных в течение первого года СКВ. В эру до массивной стероидной терапии появление нефропатии на поздних этапах СКВ считалось вообще маловероятным. Это становится понятным, если учесть преобладание в те годы острых и подострых форм СКВ и выявленные В.А. Насоновой и соавт. закономерности в отношении времени вовлечения почек и остроты волчаночного процесса; по данным этих авторов, при остром течении болезни развитие нефрита наблюдалось в 1-й год заболевания СКВ, при подостром — на 3—4-м и при хроническом — на 8—10-м году. Острые и активные формы нефрита развиваются в более молодом возрасте; старшему возрасту свойственно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом. Это относится как к клиническим, так и к морфологическим вариантам.

Поражение почек почти в 25 % случаев является первым признаком болезни, возникая одновременно с артралгиями, поражением кожи, плевритом или даже предшествуя им («нефритические маски»).

Мы наблюдали 32 больных (31 женщину и 1 мужчину), у которых СКВ дебютировала изолированным поражением почек, что привело первоначально к неправильному диагнозу самостоятельного почечного страдания. У 28 больных на том или ином этапе заболевания поражение почек протекало как нефротический синдром; у 19 из них нефротический синдром развился в первые 6 мес болезни. Диагноз СКВ был поставлен в сроки от 2 мес до 10 лет после появления первых почечных признаков, при развитии системных поражений или при обнаружении LE-клеток.

Казуистический интерес представляют наблюдения, прослеженные с начала возникновения почечного процесса, с отсутствием иммунологических и морфологических признаков СКВ на первых этапах нефрита (обычно мембранозного) и их появлением в последующие годы.

Для течения болезни некоторое прогностическое значение имеют возраст больных (более тяжелое течение у молодых), срок от первых признаков СКВ до начала нефрита (хуже прогноз при ранних нефритах), а также пол — среди мужчин выживаемость ниже. Морфологические особенности BH имеют большое прогностическое значение; в первую очередь следует отметить наличие полулуний, распространенный фибриноидный некроз, атрофию канальцевого эпителия и степень выраженности склеротических изменений (индекс склероза). Среди морфологических вариантов наиболее неблагоприятен прогноз при диффузном пролиферативном нефрите (IV класс), а наиболее благоприятными считаются очаговый пролиферативный и мембранозный нефрит, хотя при современных методах иммуносупрессии различие в выживаемости при разных морфологических вариантах стало менее выраженным.