Поражение почек при микроскопическом полиартериите

24.01.2018
Микроскопический полиартериит (МПА) выделен как вариант узелкового периартериита (УП) в 1948 г. J. Davson, J. Pall, R.Platt у пациентов, у которых поражение почек характеризовалось сегментарным некротизирующим гло-мерулонефритом (ГН). В настоящее время МПА рассматривается как самостоятельная нозологическая форма некротизирующего васкулита, при которой повреждаются мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы) без образования гранулем с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов; в клинической картине доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты.

В 1993 г. на международной конференции в Северной Каролине (США) была разработана номенклатура системных васкулитов и дано современное определение МПА, который отнесен к АНЦА-ассоциированным формам васкулитов. При CB обнаруживают два типа антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА): антитела к миелопероксидазе, которые встречаются преимущественно при МПА и имеют пери-нуклеарное свечение (пАНЦА); при гранулематозе Вегенера идентифицируют антитела к протеиназе 3, которые вызывают цитоплазматическое свечение (цАНЦА).

Морфологически обнаруживают некротизирующий васкулит и гломерулит с массивной инфильтрацией преимущественно сегментоядерными лейкоцитами.

Наиболее часто при МПА поражаются легкие, почки и кожа. Поражение легких — следствие некротизирующего альвеолита — проявляется клинически кровохарканьем вплоть до фульминантного кровотечения; для поражения кожи характерна геморрагическая пурпура; возможны васкулит желудочно-кишечного тракта, миалгии, периферический неврит, у части больных развивается эписклерит. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей вовлекается значительно реже, чем при ГВ (в 35 % случаев), при этом отсутствуют некроз и перфорации носовой перегородки.

Частота поражения почек колеблется от 90 %.

В наших наблюдениях (20 больных) признаки поражения почек были у всех и проявлялись в 78 % мочевым синдромом и в 22 % — нефротическим. АГ (мягкая или умеренная) наблюдалась у половины больных МПА в среднем через 11 мес после появления первых признаков нефропатии. Особенностью TH при МПА по сравнению с другими некротизирующими васкулитами является высокая частота быстропрогрессирующих форм. По нашим данным, быстропрогрессирующее течение нефрита наблюдалось у 56 % больных и выявлялось в среднем через 1,5 мес после возникновения первых признаков поражения почек.

Клиническими особенностями быстропрогрессирующего течения нефрита при МПА были олигурическая ОПН (42 %) и нефротический синдром разной степени выраженности с более поздним обратным развитием по сравнению со снижением креатинина сыворотки и гематурии при проведении иммуносупрессивной терапии.

Диагноз МПА ставят на основании клинических симптомов заболевания, гистологического исследования кожи, слизистых оболочек, легкого, почек и определении АНЦА в сыворотке крови, которые достоверно обнаруживаются в острую фазу болезни у 95—100 % пациентов.

Дифференциальный диагноз проводят с ГВ, узелковым периартериитом (УП) и заболеваниями, основными проявлениями которых был легочно-почечный синдром; синдромом Гудпасчера, синдромом Чарга — Штроусса, пурпурой Шенлейна — Геноха, криоглобулинемией, вас-кулитом и нефритом, индуцированными инфекцией. В отличие от УП при МПА поражаются мелкие сосуды, отсутствует АГ, инфицирование HBV, значительно чаще (в 80—100 %) обнаруживают АНЦА. В отличие от МПА для ГВ характерно наличие гранулем респираторного тракта с распадом; при синдроме Гудпасчера отсутствуют признаки системного васкулита, в сыворотке крови и при биопсии почки обнаруживают антитела к базальной мембране; для эозинофильного васкулита (Churg — Strauss) характерны бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты в органах и тканях, невысокая частота обнаружения АНЦА (10—15 %).

Лечение. Для лечения МПА используют высокие дозы глюкокортикостероидов (1 мг/кг) и пульс-терапию циклофосфаном (1000 мг внутривенно) каждые 10—12 дней часто в сочетании с приемом цитостатиков per os; по мере стихания остроты заболевания переходят на прием препаратов внутрь. Плазмаферез используют у больных с почечной недостаточностью (уровень креатинина выше 6 мг%) при подготовке к гемодиализу или при легочном кровотечении. Лечение азатиоприном целесообразно лишь в период ремиссии. МПА свойственно рецидивирующее течение, поэтому лечение иммунодепрессантами проводят длительно — в течение нескольких лет.

Имеется опыт лечения внутривенным введением иммуноглобулина или моноклональных CDw52 (против антигена всех мононуклеарных клеток) и CD4 (против молекулы CD4), что позволило авторам добиться длительной ремиссии.

Прогноз фульминантного МПА серьезен: по данным С.О. Savage и соавт., 5-летняя «почечная» выживаемость у 34 пациентов МПА составила 55 %. Возраст старше 50 лет и уровень креатинина сыворотки выше 500 ммоль/л являются прогностически неблагоприятными признаками. В наших наблюдениях 5-летняя почечная выживаемость при МПА составила 26 %; неблагоприятными прогностическими признаками явились олигурия, высокий уровень креатинина при поступлении, высокая протеинурия и отсутствие адекватного лечения.