Поражение почек при пурпуре Шенлейна - Геноха

24.01.2018
Пурпура Шенлейна — Геноха — ПШГ (анафилактоидная нетромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит) — генерализованный продуктивный васкулит с поражением мелких сосудов кожи, крупных суставов, желудочно-кишечного тракта, почек.

Этиология. Среди внешних предрасполагающих факторов выделяют инфекции, особенно вирусные, в том числе вирусы гепатита В и С, бактериальную эндотоксинемию, лекарственную непереносимость, пищевые, аэрозольные и другие аллергены. К внутренним факторам, способствующим развитию ПШГ, относятся генетически детерминированные особенности иммунного ответа.

В плазме больных ПШГ повышен уровень полимерной формы IgA (изомера IgAl), часто приобретающего свойства ревматоидного фактора, криоглобулинов. Дефект гликозилирования молекул IgA при ПШГ может способствовать удлинению периода их циркуляции в крови, обусловливает их неспецифическую тропность к Fc-фрагментам антител, компонентам цитоплазмы нейтрофилов, фибронектину плазмы и другим «аутоантигенам».

Противоречивость мнений о распространенности нефрита при ПШГ у взрослых связана со сложностью взаимоотношений ПШГ и болезни Берже (lgA-нефропатии), а также с высокой заболеваемостью взрослых атипичным геморрагическим васкулитом. Подчеркивается сходство клинико-морфологических признаков нефрита при ПШГ и болезни Берже, приводятся описания семей, члены которых заболевают как ПШГ, так и болезнью Берже.

Патогенез нефрита при ПШГ связан с отложением в мезангии IgA-содержащих ИК с последующей активацией системы комплемента по альтернативному пути. Поражение почек характеризуется картиной фокального или диффузного мезангиопролиферативного нефрита, реже пролиферативного экстракапиллярного, мезангиокапиллярного, диффузно-фокальнопролиферативного нефрита. Частое обнаружение депозитов фибрина в клубочках (более чем в 70 % случаев) свидетельствует о патогенетической роли локальной (почечной) внутрисосудистой коагуляции.

Морфологический нефрит при ПШГ, по данным R. Habib и соавт. (1994), трудно отличить от болезни Берже (lgA-нефропатии).

Патогенез гематурии — ведущего симптома нефрита при ПШГ — обусловлен как гломерулярным поражением, так и острым повышением проницаемости сосудистой стенки, развивающимся в период атаки васкулита. Мы обнаружили продуктивные васкулиты мелких почечных сосудов более чем у 1/3 больных ПШГ.

Экспериментальные и клинические исследования не выявили зависимости между интенсивностью и характером отложения IgA в почечных клубочках и тяжестью клинических и морфологических проявлений гломерулонефрита. Более специфично для нефрита при ПШГ, по данным D.J. O’Donoghue и соавт., обнаружение аутоантител класса IgG, названных MESCA (mesangial cells autoantibodies); они реагируют с антигенами мезангия и коррелируют с активностью гломерулонефрита.

Клиника, течение, прогноз. Типично появление признаков поражения почек в первые 4— 6 нед болезни на фоне развернутой клинической картины васкулита.

Атипичный вариант ПШГ, когда заболевание дебютирует нефритом с последующим (спустя несколько месяцев или даже лет) присоединением кожной (кожно-абдоминальной) пурпуры, чаще встречается у взрослых, чем у детей. Такой вариант может длительно ошибочно трактоваться как первичный (брайтов) гломерулонефрит.

Клинически нефрит при ПШГ у взрослых в половине случаев укладывается в рамки латентного нефрита. При этом основным симптомом является микрогематурия, сочетающаяся с протеинурией. Макрогематурия отмечается в среднем у 1/3 больных, чаще она однократная, развивающаяся в начале нефрита, реже рецидивирующая в период обострений пурпуры, фарингита. Протеинурия (неселективного типа) у большинства больных не превышает 1—3 г/л. Нефротический синдром присоединяется в 20— 30 % случаев, стойкая артериальная гипертензия — в 10—15 %. В 20 % случаев рецидивирует остронефритический синдром, в 5—10 % развивается быстропрогрессирующая почечная недостаточность.

По нашим наблюдениям, HC и стойкая гипертензия, как правило, формируются поздно, на фоне персистировавшего в течение нескольких лет мочевого синдрома. Чаще эти симптомы присоединяются у мужчин.

Течение нефрита при ПШГ у детей в 50 % случаев благоприятное — с полным клиническим выздоровлением по мере исчезновения экстраренальных проявлений болезни. У 90 % взрослых нефрит приобретает хроническое течение: персистирующее, рецидивирующее, прогрессирующее. В целом у взрослых частота исхода нефрита при ПШГ в ХПН составляет 14—30 %. Суммарная 5- и 10-летняя выживаемость больных ПШГ с нефритом, по нашим данным, достигает 98 и 69 % соответственно. Нефрит тяжелее протекает у мужчин — при протеинурии более 1 г/л, формировании НС, сочетании HC с гипертензией, а также при выраженной стойкой микрогематурии. Многие авторы придают решающее значение в прогнозе морфологическим признакам: обнаружению пролиферативного экстракапиллярного, мезангиокапиллярного, диффузного фибропластического нефрита, а также IgG-депозитов в мезангии.

По нашим наблюдениям, при вовлечении в патологический процесс почек спустя год и более после кожного дебюта заболевания существенно чаще наблюдается исход в ХПН по сравнению с вариантом ПШГ-нефрита, клиническая манифестация которого совпадает по времени с началом кожного васкулита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Нефрит у больных ПШГ диагностируется при сочетании гематурии с характерной триадой — кожной нетромбоцитопенической пурпурой, суставным и абдоминальным синдромами. При стертости клинических экстраренальных проявлений ПШГ, при ее атипичном почечном дебюте необходимо дифференцировать нефрит при ПШГ от острого гломерулонефрита, алкогольного гематурического нефрита, болезни Берже, синдрома Альпорта, синдрома тонкой гломерулярной базальной мембраны. Нередко требуется исключить с помощью инструментальных методов урологические заболевания, сопровождающиеся гематурией: мочекаменную болезнь, опухоли почки и мочевого пузыря, папиллярный некроз, туберкулез почки.

Нефрит с яркими экстраренальными проявлениями ПШГ важно отличать от протекающей с вторичной пурпурой острой почечной недостаточности (ОПН). При этом пурпура может быть как тромбоцитопенической (ГЛПС, острый сепсис, синдром Мошковича и гемолити-ко-уремический синдром, СПИД, острый ДВС-синдром), так и нетромбоцитопенической (СКВ, узелковый периартериит, HCV+криогло-булинемический васкулит, лекарственная болезнь, подострый инфекционный эндокардит, паратуберкулезный и паранеопластический синдромы).

Волчаночный нефрит в отличие от нефрита при ПШГ чаще наблюдается у женщин, нередко сопровождается лихорадкой, полисерозитами, миокардитом, эритематозными высыпаниями на лице, анемией, лейкопенией.

Узелковому периартерииту свойственны упорная высокая лихорадка, быстрая потеря массы тела, асимметричный полиневрит, тяжелая, нередко злокачественная гипертензия. Микроскопический полиартериит, протекающий с язвенно-геморрагическим кожным васкулитом, отличается тяжелым поражением легких в виде некротизирующего альвеолита с легочными кровотечениями и обнаружением циркулирующих антител к цитоплазме нейтрофилов.

Для исключения вторичного геморрагического васкулита при инфекциях и системных заболеваниях соединительной ткани необходимо определение в крови криоглобулинов, маркеров HCV, HBV, антител к хантаан-вирусу, к HIV, к цитоплазме нейтрофилов, антинуклеарного фактора и LE-клеток, исследование гемокультуры, рентгенологическое и эхокардиографическое исследование. При подозрении на хронический активный гепатит с системными проявлениями выполняют биопсию печени.

Большие трудности вызывает диагностика ПШГ в старческом возрасте. Необходимо в первую очередь исключать вторичный геморрагический васкулит: паранеопластический (аденокарцинома почки, легкого, злокачественная лимфома, миеломная болезнь и другие опухоли, продуцирующие криоглобулины), паратуберкулезный, а также синдром ПШГ при сепсисе и подостром инфекционном эндокардите.

Профилактика и факторы риска. При многофакторном анализе было установлено, что риск вовлечения почек с развитием прогрессирующего диффузного нефрита наиболее высок при персистирующем характере кожной пурпуры, рецидивирующем тяжелом абдоминальном синдроме, а также при низкой концентрации в крови фактора XIII. При наличии указанных факторов риска обсуждается целесообразность раннего назначения глюкокортикостероидов. Ценность применения стероидов для профилактики вовлечения почек при ПШГ подчеркивают ряд клиницистов, в то время как другие не находят у стероидов нефропротективного эффекта при их раннем назначении больным ПШГ.

Лечение. Наилучшие результаты приносит этиологическая терапия ПШГ. Так, при лекарственной этиологии болезни ремиссия, быстро наступающая после отмены соответствующего медикамента, рассматривается как один из важнейших критериев диагноза. При ПШГ, индуцированной острой бактериальной инфекцией, внедрение в клинику высокоэффективных антибактериальных препаратов существенно улучшает прогноз и течение гломерулонефрита. При неустановленной этиологии применяют патогенетическую терапию ПШГ. Глюкокортикостероиды, купирующие экстраренальные системные проявления ПШГ, при развернутом ГН, по данным R.J. Glassock и соавт., малоэффективны.

В качестве вспомогательных иммуномодулирующих методов лечения используют плазмаферез, олигоантигенную диету, человеческий донорский иммуноглобулин , а также концентрат фактора XIII. По предварительным данным, лечение иммуноглобулином и фактором XIII оказывает благоприятное действие как на течение ГН, так и на системные экстраренальные проявления ПШГ.

При тяжелом ГН (с пролиферативными полулуниями более чем в половине клубочков) показана сочетанная иммунодепрессивная терапия: сверхвысокие дозы цитостатиков и глюкокортикостероидов вместе с плазмаферезом.