Синдром Гудпасчера

24.01.2018
В 1919 г. W. Goodpasture впервые описал особую болезнь, проявляющуюся тяжелым поражением почек по типу быстропрогрессирующего нефрита и легких, так называемый легочнопочечный синдром. Вначале термином «синдром Гудпасчера» обозначали все случаи легочнопочечного синдрома с некротизирующим гломерулонефритом, сочетающимся с легочным кровотечением. С появлением возможности более тщательно изучить характер поражения почек, в частности с помощью иммунофлюоресцентного метода, этот термин стал применяться только в тех случаях, когда легочнопочечный синдром вызывается антителами к БМ клубочков почки (анти-БМК-антитела), так как только в этих условиях благодаря перекрестной реакции анти-БМК почек и антигена БМ легочных альвеол, развивается содружественное поражение почек и легких. Данная патогенетическая особенность вместе с обнаруживаемым методом иммунофлюоресценции линейным характером отложения иммунных депозитов считается патогномоничным признаком синдрома Гудпасчера, хотя есть и подвергающиеся сомнению описания гранулярного типа отложений иммуноглобулина, в частности IgM, что ранее считалось маловероятным.

На основании такого патогенетического механизма можно выделить из всей группы больных нефритом с легочными кровотечениями истинный синдром Гудпасчера, что составляет примерно 50 % из них, остальные наблюдения относятся к системным васкулитам, в том числе к геморрагическому васкулиту, СКВ, изредка -криоглобулинемии. Это разделение имеет важное практическое значение, хотя касается сравнительно небольшой группы больных. Во-первых, заболевания, вызванные антителами к БМК почек, всегда имеют очень тяжелый прогноз, представляют большую опасность для жизни уже в первые дни возникновения, когда функция почек нередко снижается молниеносно, что требует неотложного лечения. Во-вторых, именно при синдроме Гудпасчера в отличие от других вариантов патологии благодаря четкому пониманию антительного механизма нефрита возможна такая же четкая его диагностика путем обнаружения и количественного определения циркулирующих анти-БМК-антител, что позволяет представить связь между сывороточными антителами и связанными с ними поражениями, разрабатывать рациональную терапию.

Таким образом, в рамках легочно-почечного поражения синдром Гудпасчера является совершенно самостоятельным, отграниченным от других подобных заболеваний состоянием.

В качестве причины заболевания называют инфекции, в частности вирусную (например, вирус гриппа А2), что отмечалось и в первом описании W. Goodpasture, касавшегося 18-летнего юноши, заболевшего вслед за перенесенной инфлюэнцей. Считается также, что болезнь может быть спровоцирована действием паров бензина, лаков, некоторыми лекарствами (D-пеницилламин). Хотя окончательно этиология синдрома Гудпасчера неясна, возможно, самые различные факторы внешней среды вызывают образование анти-БМК-антител, чему может способствовать определенная генетическая предрасположенность, в частности, в виде значительного учащения обнаружения одного из главных классов антигенов гистосовместимости HLA-DRW 2; наследственные особенности проявляются влиянием на интенсивность иммунного ответа и тяжесть течения анти-БМК-нефрита. He доказана роль курения в качестве причины синдрома Гудпасчера, но считается несомненным, что частота тяжелых легочных кровотечений при этом состоянии тесно связана с действием табачного дыма; курение, высокие концентрации ингалируемого кислорода, как и интеркуррентная инфекция и перегрузка жидкостью, могут в этих случаях усиливать кровотечение.

Заболевание развивается у людей обоего пола и любого возраста, хотя до последнего времени считалось, что оно обычно поражает молодых мужчин. Более часто синдром Гудпасчера возникает на третьем десятилетии жизни, но у людей старше 60 лет возможна и вторая волна. Обычно заболевание начинается с легочных симптомов. Появляются кровохарканье, иногда профузное легочное кровотечение, которые имеются на момент осмотра или были в прошлом. В мокроте обнаруживаются в большом количестве сидерофаги, при рентгеновском исследовании выявляются легочные инфильтраты. Могут быть клинические признаки дыхательной недостаточности. Как уже говорилось, курение и присоединение инфекции значительно усиливают риск возникновения тяжелого легочного кровотечения. Легочные геморрагии приводят к тяжелой железодефицитной анемии.

Признаки поражения почек возникают вслед за кровохарканьем и проявляются длительной протеинурией (развитие HC редко), гематурией (иногда макрогематурией), но главное — быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с олигурией и даже анурией, которые развиваются обычно в течение нескольких недель. Возможно молниеносное течение нефрита, особенно при присоединении вторичной инфекции.

Как и НС, артериальная гипертензия при синдроме Гудпасчера редка и обычно возникает в терминальной стадии азотемии.

Темп прогрессирования почечной недостаточности предсказать, как правило, трудно, однако в последнее время принято считать, что обнаружение в почке экстракапиллярных эпителиальных «полулуний» на ранних стадиях их развития в этом отношении является неблагоприятным признаком. Эта особенность отличает данную группу больных от больных другими вариантами быстропрогрессирующего нефрита, когда в одном биоптате почки констатируют разные стадии «полулуний», в том числе и фиброз их, что часто сочетается со склерозом отдельных клубочков почек.

Среди общих проявлений в клинической картине синдрома Гудпасчера могут быть лихорадка (резорбтивная), слабость, похудание, реже имеются артралгии, миалгии, более характерные для других типов быстропрогрессирующих нефритов (например, волчаночного и т.п.).

Более типично прогрессирующее развитие болезни с нарастающей почечной недостаточностью или фатальным легочным кровотечением, которое, по мнению ряда авторов, является более частой причиной смерти при синдроме Гудпасчера. Возможно и более медленное течение болезни, но всегда присоединение нефрита значительно ускоряет процесс.

Все указанные особенности прогрессирующего течения болезни связаны с развивающимися при синдроме Гудпасчера тяжелыми изменениями в почках и легких, укладывающимися в картину некротизирующего нефрита и некротического альвеолита с кровоизлияниями, разрушением межальвеолярных перегородок, гемосидерозом.

Таким образом, синдром Гудпасчера может быть заподозрен прежде всего клинически — даже при отсутствии на момент обследования легочного кровотечения картина «изолированного» быстропрогрессирующего нефрита без типичных признаков системного заболевания, характерных для других видов быстропрогрессирующих нефропатий, должна заставлять исключать среди прочих и анти-БМК-антительный генез нефрита. Если же при этом имеются кровохарканье, сидерофаги в мокроте, альвеолярная инфильтрация на рентгенограммах легких, железодефицитная анемия, наличие синдрома Гудпасчера становится весьма вероятным.

При этом необходимо, конечно, исключить и более частые причины легочного кровотечения — бронхоэктазы, рак бронха, туберкулез и др., а также «уремическое» легкое с геморрагиями и уремической пневмонией, обусловленными брайтовым нефритом, а также более редкий идиопатический гемосидероз. Следует иметь в виду возможность быстропрогрессирующего нефрита в рамках системных заболеваний — геморрагический васкулит, СКВ, гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый периартериит, при которых возникает также и поражение легких, в том числе и геморрагического характера с кровохарканьем и даже значительными кровотечениями. В этих трудных диагностических ситуациях помогает, несомненно, тщательный клинический анализ, в том числе отсутствие признаков системного васкулита.

Ho наиболее достоверным доказательством синдрома Гудпасчера является определение анти-БМК-антител либо в сыворотке (особенно с помощью радиоиммунного метода, более чувствительного по сравнению с непрямой иммунофлюоресценцией), либо в ткани почек (иммуногистохимическим способом, выявляющим линейный тип отложений иммуноглобулина).

Таким образом, для синдрома Гудпасчера патогномоничным следует считать наличие быстропрогрессирующего нефрита в сочетании с легочными кровотечениями при обязательном обнаружении в крови и в почках анти-БМК-антител.

Правильный, а главное своевременный (как можно более ранний) диагноз синдрома Гудпасчера является чрезвычайно важным, поскольку, во-первых, характерный для него анти-БМК-антительный нефрит по ответу на терапию занимает особое место по сравнению со всеми другими вариантами быстропрогрессирующих нефритов и, во-вторых, современная медицина имеет возможность изменить ранее безнадежный прогноз этих больных. Учитывая тот факт, что скорейшая остановка легочного кровотечения и поражения клубочков могут быть достигнуты эффективным длительным подавлением синтеза анти-БМК-антител, диагноз именно анти-БМК-антительной болезни должен быть подтвержден как можно раньше, поскольку при таком механизме повреждения почек и легких спонтанное затихание процесса практически невозможно, а гемодиализ и другие симптоматические воздействия, согласно анализу ряда публикаций, приводящихся в обзоре A.Rees, улучшают состояние лишь 15 % больных.

Из-за редкости заболевания проведение контролируемых клинических сравнений различных методов лечения практически невозможно. Однако опыт, накопленный во многих центрах, позволил прийти к согласию об основных принципах лечения синдрома Гудпасчера.

Большие дозы кортикостероидов, в том числе в виде пульс-терапии, обрывают тяжелые проявления легочного процесса, но не влияют на течение быстропрогрессирующей почечной болезни.

В настоящее время общепринят подход, предложенный более 20 лет назад С. Lockwood и позволяющий добиться стабилизации или улучшения функции почек более чем у 50 % больных. Применяют различные варианты метода, основа которого — интенсивный плазмаферез, направленный на удаление циркулирующих анти-БМК-антител, в сочетании с кортикостероидами и цитостатиками для подавления дальнейшей продукции аутоантител и легочно-почечного иммунного воспаления. Наиболее распространенный протокол включает в себя:

1) интенсивный плазмаферез (удаление 3—4 л плазмы ежедневно или через день с замещением свежезамороженной плазмой для предупреждения возможных геморрагических осложнений, связанных с потерей факторов коагуляции). Плазмаферез продолжают до полного исчезновения циркулирующих анти-БМК-антител, на что обычно требуется 2—3 нед;

2) одновременное назначение преднизолона, вначале в виде пульс-терапии (1000 мг внутривенно в течение 3 дней), а затем внутрь (1—2 мг/кг) в сочетании с циклофосфамидом (2—3 мг/кг) или азатиоприном (2—3 мг/кг). При достижении стабильного улучшения в течение 1 мес дозы преднизолона и цитостатика постелено снижают и сохраняют на поддерживающем уровне многие годы.

Как и при других формах БПГН, лечение эффективно только при раннем начале — до развития олигурии или повышения уровня креатинина более 5 мг%, а также при количестве полулуний менее чем в 50 % клубочков. Более выраженный ответ на лечение отмечается у больных, имеющих одновременно с анти-БМК-антителами антитела, направленные к цитоплазме нейтрофилов.