Нарушения транспорта фосфатов

24.01.2018
Фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит, витамин D-резистентный рахит) развивается вследствие снижения реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах, что приводит к гиперфосфатурии с последующей гипофосфатемией. Может наблюдаться как изолированный дефект канальцевой функции (наследственное заболевание, тип наследования — доминантный, сцепленный с X-хромосомой), так и в сочетании с другими дефектами, в том числе как один из признаков синдрома Фанкони.

Среди причин снижения реабсорбции фосфора обсуждаются отсутствие транспортного белка, связывающих участков для этого белка в проксимальном канальце, а также уменьшение рецепторов к 1а,25-диоксивитамину D3.

У экспериментальной модели — гипофосфатемической мыши — выявлен дефект захвата фосфатов щеточной каемкой канальцев. У части больных снижается всасывание кальция в кишечнике.

Содержание паратгормона в крови в норме или умеренно повышено, что свидетельствует о незначительной роли гиперпаратиреоза как причины гиперфосфатурии (хотя не исключена повышенная чувствительность почечных канальцев к действию паратгормона). Гипофосфатемию обнаруживают сразу же после рождения ребенка, клинически заболевание проявляется на 1—2-м году жизни. Характерны задержка роста (особенно у мальчиков), приземистость (в основном за счет непропорционально коротких ног), выраженные деформации нижних конечностей с момента начала ходьбы. В то же время мышечной слабости нет, дети остаются активными. Рентгенологически выявляют рахитоподобные изменения костей: широкий метафиз, утолщение кортикального слоя трубчатых костей нижних конечностей, грубый рисунок трабекул. Общее содержание кальция в костях повышено. У взрослых могут развиться остеомаляция, ригидность позвоночника, ограничение движений в конечностях, мышечная слабость.

При лабораторном обследовании выраженная гипофосфатемия (0,6—0,9 ммоль/л при норме у детей 1-го года жизни 1,29—2,26 ммоль/л), гиперфосфатурия. Гипофосфатемия сохраняется всю жизнь, гипокальциемия наблюдается у некоторых больных, принимающих препараты фосфора. Может быть повышена активность щелочной фосфатазы.

Заболевание можно заподозрить в тех случаях, когда лечение рахита обычными дозами витамина D (2000—5000 МЕ/сут) не дает эффекта и деформация костей прогрессирует. Дифференцируют фосфат-диабет от рахита, обусловленного другими причинами: дефицит витамина D, синдром нарушенного всасывания, почечный канальцевый ацидоз.

Основным препаратом для лечения фосфат-диабета является витамин D.

Термин «витамин D-резистентный рахит» условен, так как больных можно успешно лечить витамином D, правда, в дозах, значительно превышающих терапевтические. Лечение проводят длительно, а иногда в течение всей жизни.

Для лечения больных фосфат-диабетом назначают большие дозы витамина D2 (эргокальциферола, кальциферола) или активного синтетического метаболита витамина D3-1a-окси-холекальциферола (оксидевита, ван-альфа-альфакальцидола, 1а-оксивитамина D3). Выбор препарата зависит от типа ответной реакции на витамин D: если при назначении больших доз эргокальциферола (40 000—120 000 МЕ/сут) уменьшается потеря фосфатов с мочой и нормализуется содержание фосфора в крови, то лечение проводят только этим препаратом, индивидуально подбирая дозы. Если же реабсорбция фосфора не нормализуется, то следует снизить активность паратгормона и назначить один 1а-оксихолекальциферол (в дозе от 0,002 до 0,004 мг/сут или в сочетании с витамином D2). Оптимальным считают лечение более активным метаболитом витамина D — 1а,25-диоксивитамином D3 (рокалтролом).

В комплекс терапии должны быть включены препараты кальция, фосфора. Для введения внутрь неорганических фосфатов можно использовать смесь Олбрайта (лимонная кислота — 24 г, цитрат натрия — 40 г, дистиллированная вода — 400 г). Эту смесь принимают внутрь по 1 столовой ложке 4—5 раз в день. Широко используется фитин. Лучше усваиваются кальций и фосфат при назначении нитратных смесей, способствующих также улучшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

Специально рекомендуется назначать ферментные препараты (фестал, панзинорм, абомин и другие в возрастных дозах), а также средства, уменьшающие проявления дисбактериоза (курсами по 30—40 дней). При подозрении на фосфат-диабет желательно обследовать больного в специализированной клинике, где подбирают дозу лечебных препаратов, а также проводят медико-генетическое консультирование в семье.

Псевдогипопаратиреоз — состояние, также связанное с нарушением транспорта фосфатов, при котором выявляют повышенное содержание фосфора в сыворотке крови и низкое кальция, т.е. показатели, характерные для гипопаратиреоза. Однако при этом повышено содержание паратгормона в сыворотке крови. В основе болезни лежит резистентность проксимальных канальцев к паратгормону (как к эндогенному, так и введенному извне). Клинически характерны низкий рост, круглое лицо, остеохондродистрофии (укорочение отдельных костей кистей и стоп), умственная отсталость. Могут наблюдаться катаракты, гипокальциемические судороги, изменения зубов.