Дистальный ПКА

24.01.2018
Дистальный ПКА развивается при нарушении подкисления мочи в дистальном отделе нефрона. Патогенез заболевания связывают с отсутствием секреции ионов водорода в просвет канальца или с обратной диффузией ионов водорода из просвета канальца в клетку. Как возможную причину обсуждают также снижение доступности мочевых буферов — аммония и фосфатов. Доступность аммония может быть снижена из-за ухудшения его образования или из-за неадекватного накопления в почечном интерстиции. В любых условиях, даже при наличии системного ацидоза (в том числе и при нагрузке хлоридом аммония), моча остается щелочной, pH мочи не становится ниже 6,0; реабсорбция бикарбонатов в проксимальных канальцах не снижена. Развивается системный ацидоз с цепью метаболических нарушений, приводящих к тяжелой гипокалиемии, гиперкальциурии. Избыток кальция в моче, а также снижение почечной экскреции цитратов вследствие высокого pH мочи создают предпосылки для образования кальциевых камней, развития нефрокальциноза (при pH мочи около 6,0 экспедируемый кальций становится нерастворимым и легко осаждается). Потеря кальция костной тканью вызывает рахитоподобные изменения костей. Результатом системного ацидоза является остеомаляция, нередко тяжелая, сопровождающаяся болями в костях, патологическими переломами. Возможны анорексия, заторможенность, мышечная слабость.

Дистальный тубулярный ацидоз может быть самостоятельной нозологической формой (синдром Баттлера — Олбрайта). Это наследственное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным путем. Первые симптомы болезни возникают обычно на 2—3-м году жизни, но могут впервые проявляться и у взрослых, в связи с чем выделяют «взрослый» тип дистального ПКА. Клиническая картина синдрома Баттлера — Олбрайта: отставание в росте, мышечная слабость (в тяжелых случаях вплоть до параличей), полиурия, поражение костей в виде остеомаляции у взрослых и рахита у детей, возникновение нефрокальциноза и нефролитиаза с сопутствующим пиелонефритом или рецидивирующей инфекцией мочевых путей.

Кроме первичной, генетически обусловленной формы, может быть вторичная форма дистального ПКА, которая нередко выявляется при таких патологических состояниях, как аутоиммунные болезни (состояние после трансплантации почки, синдром Шегрена, криоглобулинемия, фиброзирующий альвеолит, первичный билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит, СКВ); токсические и лекарственные нефропатии, возникающие при воздействии амфотерицина В, метициллина, анальгетиков, лития; первичный гиперпаратиреоиз, отравление витамином D, гипертиреоз, медуллярная губчатая почка; пиелонефрит, обструкция мочевых путей; наследственные системные заболевания (синдром Элерса — Данлоса, серповидно-клеточная анемия, болезнь Фабри).

При дифференциальном диагнозе первичного (наследственного) дистального ПКА некоторую помощь может оказать определение экскреции кальция с мочой, которая будет нормальной или повышенной у больных с генетически обусловленным дистальным ПКА и, как правило, пониженной у больных с приобретенной формой дистального ПКА. Кроме того, гипокалиемия чаще возникает при наследственной форме заболевания.

Основным тестом для диагностики дистального ПКА остается нагрузка хлоридом аммония или хлоридом кальция; при этом pH мочи не становится ниже 6,0; pH ниже 6,0 и особенно ниже 5,5 исключает диагноз дистального ПКА. Введение хлорида аммония или хлорида кальция не показано больным, у которых имеется выраженный метаболический ацидоз.

Коррекция дистального ПКА требует введения небольших доз бикарбонатов — 1—3 ммоль/ (кг*сут), т.е. около 0,2 г бикарбоната натрия на 1 кг массы тела.

Наряду с «классическим» дистальным ПКА, протекающим с гипокалиемией, выделяют варианты дистального ПКА с гиперкалиемией, нарушением синтеза альдостерона и/или появлением резистентности канальцев к альдостерону. Альдостерон увеличивает секрецию в дистальном нефроне как калия, так и водорода; его дефицит приводит к снижению секреции ионов водорода, нарушению ацидификации и к гиперкалиемии.

Дистальный ПКА с гиперкалиемией развивается при вторичном и первичном гипоальдостеронизме, врожденной гиперплазии надпочечников с потерей солей, гипоренинемическом гипоальдостеронизме и псевдогипоальдостеронизме.

Гипоренинемический гипоальдостеронизм — состояние, в основе которого лежит низкая секреция ренина, не отвечающая на обычные стимулы (вертикальное положение, низконатриевая диета). Уровень альдостерона снижен, вторично по отношению к снижению ренина. Синдром характеризуется метаболическим ацидозом и гиперкалиемией, не соответствующими степени снижения СКФ; наблюдается при сахарном диабете, тубулоинтерстициальном нефрите, обструктивной нефропатии, нефроангиосклерозе с умеренной почечной недостаточностью. Может развиваться при отторжении почечного трансплантата, а также при лечении НСПП.

Лечение минералокортикоидами устраняет гиперкалиемию и метаболический ацидоз (хотя возможны гипертония и задержка жидкости). У части больных эффективны «петлевые» диуретики в сочетании с бикарбонатом натрия.

Псевдогипоальдостеронизм — это редкий синдром, характеризующийся нечувствительностью рецепторов канальцевого эпителия к альдостерону и его повышенной экскрецией, избыточной потерей натрия вследствие нарушения его реабсорбции. Отмечаются большая потеря жидкости без чувства жажды, дегидратация, солевое истощение, дистрофия. Содержание альдостерона в сыворотке и моче, а также активность ренина в плазме крови повышены соответственно степени дегидратации. Заболевание проявляется в детстве, имеет врожденный или наследственный характер (наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

Лечение заключается в дополнительном приеме натрия хлорида. При тяжелой гипонатриемии показано его внутривенное введение (изотонический или даже 2 % раствор натрия хлорида, который содержит 34 ммоль натрия в 100 мл).