Острые тубулоинтерстициальные нефриты

24.01.2018
Острые ИН характеризуются острым началом с лихорадкой, гематурией, часто с ОПН (с полиурией, реже с олигурией), иногда с болями в пояснице. Обычна умеренная протеинурия, небольшая лейкоцитурия; возможна макрогематурия, а также эозинофилурия.

Морфологически характерна выраженная мононуклеарная (в основном лимфоцитарная) инфильтрация интерстиция; инфильтраты сочетаются с отеком интерстиция и поражением эпителия канальцев. Иногда можно выявить эпителиоидные и гигантоклеточные гранулемы.

Клиническая картина острого ИН во многом определяется этиологией, в зависимости от которой острый ИН можно разделить на следующие группы:

• лекарственные;

• инфекционные;

• связанные с системными болезнями;

• идиопатические.

К развитию лекарственного острого ИН могут приводить многие лекарственные препараты, чаще всего антибиотики — группы пенициллина (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин), цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные (рифампицин, этамбутол) и др., а также нестероидные противовоспалительные препараты. Особенно часто острый ИН развивается после лечения метициллином. Впрочем, случаи острого ИН описаны после лечения и многими другими препаратами, в том числе сульфаниламидами (первые описания острого лекарственного ИН), ацикловиром, диуретиками, аллопуринолом, циметидином, фенилином и даже китайскими лечебными травами.

Наиболее признана иммунная концепция патогенеза лекарственного острого ИН, в пользу которой говорит обнаружение в 1/3 случаев почечных биопсий мононуклеарно-клеточных инфильтратов с неказеозными гранулемами в интерстиции, возникновение реакций гиперчувствительности замедленного типа после внутрикожной пробы с повреждающим лекарством, преобладание Т-лимфоцитов среди клеток инфильтрата. Иммунофлюоресцентные исследования в некоторых случаях острого ИН выявляют депозиты иммуноглобулинов и комплемента в интерстиции и на тубулярной базальной мембране, реже — линейное отложение IgG.

Клинические признаки острого лекарственного ИН разнообразны и неспецифичны, иногда об этом заболевании могут свидетельствовать симптомы распространенной аллергии. Первым клиническим признаком лекарственного ОИН бывает также повторная волна лихорадки после успешного лечения инфекции антибиотиками, часто в сочетании с эозинофилией, кожными высыпаниями. Характерна гематурия; протеинурия обычно умеренная, редко превышает 2 г/сут. ОПН — один из основных и наиболее постоянных признаков ОИН, выявляют одновременно с мочевым синдромом: снижена скорость клубочковой фильтрации; повышен уровень креатинина, полиурия; олигурия встречается редко. В наших наблюдениях ОПН разной степени выраженности диагностирована у 18 из 19 больных, у всех была полиурия. Существенным диагностическим признаком является снижение канальцевых функций — в первую очередь следует обращать внимание на выраженную депрессию относительной плотности мочи. Описаны почечный несахарный диабет, почечный канальцевый ацидоз, гипонатриемия из-за потери натрия и гиперкалиемия вследствие нарушения экскреции калия при метициллиновом ИН. С рифампицином связывают такие канальцевые расстройства, как повышение экскреции калия и мочевой кислоты с соответствующим снижением этих веществ в крови, глюкозурию. Тетрациклины с истекшим сроком годности, а также гентамицин могут вызывать синдром Фанкони — комплексную канальцевую дисфункцию.

Из лабораторных показателей характерны анемия, повышение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия.

В диагностическом плане имеют значение другие (внепочечные) признаки аллергической реакции — лихорадка, кожные высыпания, артралгии, лекарственный гепатит и др. Правда, классическая триада — лихорадка, кожные высыпания и артралгии — встречается лишь в 15—20 % случаев. Среди наших 19 больных с острым лекарственным ИН все имели те или иные внепочечные проявления заболевания, наиболее частыми из которых были лихорадка, наблюдавшаяся у 2/3 больных, и кожный синдром; более редкими были артралгии. У всех пациентов была резко повышена СОЭ до 40— 60 мм/ч, более чем у 1/2 — анемия, у 1/3 — гиперпротеинемия, у подавляющего большинства — гипергаммаглобулинемия.

Критерии диагностики острого лекарственного ИН:

• временная связь с приемом лекарств;

• умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превышающей 2 г/сут, преобладание эритроцитов в осадке мочи;

• неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не сопровождающаяся гиперкалиемией и артериальной гипертонией;

• большая частота разнообразных канальцевых расстройств, среди которых в 100 % случаев встречается концентрационный дефект;

• белковые сдвиги в виде увеличения СОЭ, гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии;

• анемия;

• внепочечные проявления в виде лихорадки, кожного синдрома, а также поражения печени.

Лечение — в первую очередь немедленная отмена лекарственного препарата, приведшего к поражению почек. При отсутствии эффекта через 2—3 дня назначают глюкокортикоиды (преднизолон 60—80 мг/сут); при ОПН проводят гемодиализ.

Острые лекарственные ИН обычно имеют циклическое течение. При достаточно быстро поставленном диагнозе ИН после отмены ал-лергизирующего препарата обычно наступает выздоровление; случаи хронизации редки, хотя период обратного развития может быть очень длительным. Иногда (особенно в запущенных случаях, с длительным беспорядочным лечением — обычно антибиотиками, назначаемыми из-за персистирующей лихорадки) острый лекарственный ИН может принимать хроническое течение.

Лекарственный острый ИН с ОПН может развиваться и при хроническом TH, и не только после приема антибиотиков, но иногда и фу-росемида, фенилина, аллопуринола и др., симулируя обострение основного заболевания.

К инфекционным ОИН относят вирусные, бактериальные и паразитарные.

Среди вирусных острых ИН наибольшее значение имеет геморрагическая (дальневосточная) лихорадка с почечным синдромом. Болезнь впервые описана на Дальнем Востоке в 30-х годах. Заражение происходит от инфицированных грызунов, В Южной Корее в 1978 г. выделен специфический антиген в криостатных срезах легочной ткани полевых мышей, а затем и сам вирус, названный Хантаан, по имени реки, в долине которой были отловлены инфицированные вирусом грызуны. В настоящее время вирус ГЛПС выделен у 55 видов животных, являющихся его носителями. Наиболее инфицированы вирусом несколько видов полевых мышей, серая и черная крысы. Однако антитела к вирусу выявлены и у таких животных, как морские свинки, собаки, цыплята и свиньи.

В России природные очаги — на Дальнем Востоке, в Башкирии, на Урале. Описаны вспышки ГЛПС в Северном Китае, Южной Корее, Японии, Венгрии, Скандинавских странах. Отдельные случаи диагностируются в странах Центральной Европы. Недавно мы наблюдали больного, заразившегося в Московской области.

Заболевание чаще наблюдается весной и осенью. Болезнь начинается лихорадкой, недомоганием, затем появляются кровоизлияния (в слизистые оболочки и подкожные кровоизлияния), тромбоцитопения, с 5—7-го дня развиваются мочевой синдром и олигурическая ОПН с выраженными электролитными сдвигами и гиперволемией. Возможны поражение желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, тяжелая интоксикация. Однако, как правило, именно тяжесть почечной патологии определяет прогноз болезни. Морфологически характерны интерстициальный нефрит и множественные кровоизлияния в почках, особенно в лоханках. Кровоизлияния обнаруживают также под плеврой, эпикардом, капсулой селезенки и т.д. Наряду с иммунокомплексным механизмом в патогенезе ГЛПС обсуждается роль прямого нефротоксического действия вируса, нарушений микроциркуляции, синдрома ДВС.

Лечение направлено на борьбу с интоксикацией и проявлениями ОПН. В настоящее время начинают применять противовирусную терапию — рибовирин, специфический иммуноглобулин.

Описаны случаи ОИН и при других вирусных инфекциях, вызванных ВИЧ, цитомегаловирусом, вирусами Эпштейна — Барр, кори, коклюша.

Бактериальный острый ИН чаще полностью соответствует острому пиелонефриту, который может быть первичным, возникшим вследствие гематогенного проникновения инфекции в интерстициальную ткань, или же вторичным, развившимся при наличии факторов, способствующих фиксации инфекции в почке. Обычно это обструкция мочевых путей (врожденные аномалии, камни и др.). Вторичный бактериальный острый ИН может развиваться и ретроградно — при пиелоренальном рефлюксе. В ряде случаев бактериальная инфекция осложняет абактериальный ИН, вызванный, например, медикаментами.

ОИН может осложнять инфекции и в отсутствие бактериемии или инвазии бактериями почечной паренхимы, например при скарлатине и дифтерии, развиваясь в течение первой недели болезни. Правда, в настоящее время это осложнение встречается достаточно редко. ОИН может осложнять и другие инфекции — инфекционный мононуклеоз, болезнь Кавасаки, иерсиниоз, риккетсиозы.

Среди паразитарных острых ИН основное значение имеет поражение почек при лептоспирозе, при котором еще в 1884 г. Н.М. Любимов описывал «промежуточное набухание почек», а С.П.Боткин подчеркивал постоянство острого гнездного интерстициального нефрита.

В почках, особенно в клетках и просвете канальцев, обнаруживают многочисленные леп-тоспиры; интерстиций инфильтрирован лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами. Клиническая картина болезни характеризуется тяжелой интоксикацией, головной болью, лихорадкой, тахикардией. На 3—4-й день болезни, часто одновременно с желтухой и гепатолиенальным синдромом, появляются протеинурия, эритроцит- и лейкоцитурия, олигурическая ОПН, В большинстве случаев признаки поражения почек постепенно исчезают; у отдельных больных интерстициальная инфильтрация может персистировать месяцами. В особо тяжелых случаях возможна смерть от уремии.

ОИН может развиваться при системных заболеваниях — СКВ, синдроме Шегрена, васкулитах, саркоидозе, а также в трансплантированных почках.

При СКВ описан ряд случаев олигурической ОПН с выраженными тубулоинтерстициальными изменениями при лишь умеренной патологии клубочков, с отложениями IgG и комплемента вдоль канальцевой базальной мембраны. J. Rayadurg и A.E. Koch наблюдали ОИН с ОПН у нескольких больных с первичным синдромом Шегрена; функция почек нормализовалась после стероидной терапии. Описан острый гранулематозный ИH (без поражения клубочков и сосудов почек) у 2 больных с АНЦА — ассоциированным васкулитом.

ОИН с ОПН может наблюдаться при саркоидозе и даже быть его первым изолированным проявлением. Помимо лимфоцитарной инфильтрации, в интерстиции выявляют многоядерные гигантские клетки и гранулемы, иногда — эозинофилы. Лечение преднизолоном дает быстрый эффект.

В последние 15 лет наблюдают ОИН в сочетании с увеитом или с иритом без признаков другой системной патологии, впервые описанный R. Dobrin в 1975г. (в его наблюдении гранулемы были также в костном мозге и лимфатических узлах). Это сочетание предложено выделять как отдельный синдром — ТИН-увеит. Заболевание развивается у девочек-подростков и реже — у взрослых женщин, хорошо поддается лечению кортикостероидами.

Болезнь начинается среди полного здоровья, иногда имеются указания на аллергические реакции в анамнезе. Сначала появляются неспецифические симптомы — утомляемость, слабость, потеря массы тела, реже — боли в пояснице, животе, суставах, миалгии, кожные высыпания, лихорадка; через несколько недель — признаки ОИН с дисфункцией проксимальных и/или дистальных канальцев. Увеит, как правило, развивается одновременно или вслед за нефропатией, имеет тенденцию к ре-цидивированию несмотря не лечение. Чаще наблюдают передний увеит, реже — задний. Характерна гипергаммаглобулинемия.

В 1986 г. мы описали подобное наблюдение. У больной П., 47 лет, в феврале 1985 г. среди полного здоровья развился правосторонний передний увеит, обнаружено повышение СОЭ до 23 мм/ч. Через 2 Нед присоединились жажда, полиурия (диурез 3,8 л/сут). В марте выявлены умеренная анемия (Hb 116 г/л), увеличение СОЭ до 55 мм/ч, снижение относительной плотности мочи до 1,007, значительная лейкоцитурия, минимальная протеинурия (0,09 г/л), глюкозурия (0,5 %). Самочувствие ухудшилось: слабость, похудание, лихорадка. В апреле 1985 г. госпитализирована в клинику. При обследовании обращали на себя внимание признаки почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови 0,468 ммоль/л, КФ 14,6 мл/мин), гиперпротеинемия (86 г/л), гипергаммаглобулинемия (32 г/л), гипонатриемия (130 ммоль/л), гипокалиемия (3,3 ммоль/л).

Развитие нефропатии с быстро прогрессирующей неолигурической почечной недостаточностью и выраженными канальцевыми нарушениями позволило предположить ОИН. Данные пункционной биопсии почки подтвердили диагноз (обильная диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция и канальцев коркового и мозгового слоев. Клубочки изменены незначительно). Терапия преднизолоном в дозе 45 мг/сут способствовала исчезновению жалоб и нормализации большинства лабораторных показателей. Сохранялась небольшая протеинурия (0,6 г/л) и сниженная относительная плотность мочи (1,010).

При попытке самостоятельно отменить преднизолон снова появились признаки переднего увеита, субфебрильная температура, слабость, жажда, полиурия. Возобновлен прием преднизолона в дозе 30 мг/сут.

При динамическом обследовании в январе 1988 г. отмечена стойкая ремиссия. Функция почек нормальная.

Особенностями данного наблюдения являются развитие синдрома ИН с увеитом у женщины в преклимактерическом периоде, дебют заболевания передним увеитом, выраженные электролитные расстройства — гипокалиемия и гипонатриемия, которые в сочетании с транзиторной глюкозурией, умеренной протеинурией и полиурией свидетельствовали о поражении у больной проксимальных канальцев.

Наконец, ОИН может наблюдаться как самостоятельное изолированное поражение почек — идиопатический ОИН.

Мы наблюдали больную К., 19 лет, у которой в июне 1985 г. без видимой причины появились субфебрильная температура, слабость, похудание. При обследовании выявлены: анемия (Hb 100 г/л), увеличение СОЭ (70 мм/ч), гиперпротеинемия (85 г/л), гипергаммаглобулинемия (26 г/л), снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого (1,003—1,013), протеинурия (0,19 г/л), лейкоцитурия (30 в поле зрения). Имелись признаки почечной недостаточности (креатинин сыворотки 0,12 ммоль/л, КФ 36 мл/мин). Обращала на себя внимание выраженная и стойкая гипоурикемия 231 мкмоль/л.

Тщательное обследование в клинике позволило исключить заболевание крови, СКВ, ХАГ и диагностировать острый ТИН. Биопсия почки подтвердила диагноз. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявлена фиксация СЗ на базальной мембране канальцев.

За время пребывания больной в клинике наметилась самостоятельная ремиссия болезни: исчезли анемия, диспротеинемия, снизилась СОЭ до 30 мм/ч. Нормализовались показатели креатинина, мочевой кислоты в сыворотке крови и клубочковой фильтрации. Исчез мочевой синдром, относительная плотность мочи повысилась до 1,016. При последующем наблюдении в течение 12 лет патологии не выявлено.

Этиологию ОИН у данной больной установить не удалось. Особенностью данного случая является стойкая гипоурикемия на высоте заболевания, генез которой, очевидно, связан с нарушением реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах.