Терминология наследственной и врожденной нефропатии

25.01.2018
Следует дифференцировать понятия: «семейная», «врожденная», «наследственная нефропатия».

Под термином семейная нефропатия подразумевается наличие заболевания почек у нескольких членов семьи. Эта патология может быть наследственной, но может зависеть и от однотипных неблагоприятных внешних условий: питания, места проживания, одномоментного воздействия вирулентных вирусов или бактерий. В подобной ситуации можно лишь утверждать, что почки в данной семье являются органом-мишенью.

Врожденные заболевания органов мочевой системы (ОМС) — это врожденные пороки развития, т.е. стойкие морфологические изменения органа (органов), выходящие за пределы возможных вариаций строения, возникающие внутриутробно. He все врожденные пороки проявляются сразу после рождения ребенка, что зависит от характера порока, методов исследования и времени проведения этих исследований. Выделяют аплазию (агенезию) — врожденное отсутствие органа, гипоплазию — врожденное недоразвитие органа и дисплазию — нарушение органогенеза. При сочетании нерезко выраженной гипоплазии и дисплазии почки можно говорить о гипопластической дисплазии почечной ткани.

Врожденные пороки могут быть органными, тканевыми и клеточными. Как правило, наблюдается сочетание дизэмбриогенеза почки на различных уровнях ее организации, однако степень выраженности этого сочетания неодинакова. При анатомическом пороке органа могут изменяться форма почки, мочеточника, мочевого пузыря, их количество и расположение. Тканевые дефекты — это варианты дисплазии, которые могут быть кистозными и бескистозными, с наличием участков мезенхимы, фетальных гломерул и канальцев. Клеточные и/или субклеточные дефекты проявляются обычно как сложные патологические синдромы с обменными нарушениями и включением в патологический процесс различных органов и систем органов.

Врожденные заболевания могут быть наследственными, связанными с мутацией генов; быть проявлением хромосомной болезни и тератогенных влияний. Независимо от характера тератогена его влияние на развитие ребенка в антенатальный период определяется моментом воздействия в так называемый критический, или терминационный, период развития органов мочевой системы. Различают первичные и вторичные пороки. Первичные связаны с мутагенным или тератогенным воздействием, вторичные — осложнение первичного. Примером первичного порока OMC может служить стеноз мочеточника, вторичным по отношению к нему оказывается развитие гидронефроза. Говоря о врожденных нефропатиях, нельзя забывать о возможности внутриутробного формирования болезни в связи с токсоплазмозом, герпесвирусной инфекцией, инфицированностью матери бледной спирохетой или ВИЧ-инфекцией.

В последние годы большое внимание обращают на генно-регуляторные механизмы органообразования. Немаловажная роль отводится апоптозу — запрограммированной гибели клеток. Возможны нарушения пролиферативной активности клеток, их миграции, нормального перемещения органов, изменения их дифференцировки, нарушения адгезивных механизмов и т.д..

Наследственными нефропатиями называют заболевания, этиологическим фактором развития которых является мутация гена. Если развитие заболевания связано с мутацией одного гена, речь идет о моногенно-наследуемом заболевании почек, если для развития заболевания необходима мутация нескольких генов, — о полигенном наследовании. В 1984 г. Н.П. Бочков и соавт. предложили дифференцировать все заболевания в зависимости от роли генетических и экзогенных факторов на четыре группы. Если подобное дифференцирование провести по отношению к патологии ОМС, можно выделить следующие категории нефропатий.

1. Моногенно-наследуемые развиваются в связи с мутацией одного гена. Реализация однотипного наследственного заболевания может произойти из-за мутации в различных генах, т.е. для многих моногенно-наследуемых нефропатий выявлена генетическая гетерогенность. Яркий пример тому — аутосомно-доминантная (АД) поликистозная болезнь почек (ПБП). Различают два типа ПБП: ПБП-1, при котором ген, ответственный за развитие, локализован на коротком плече 16-й хромосомы (16р13.3), и ПБП-2, локус гена которой находится на длинном плече 4-й хромосомы (4q). При ряде моногенно-наследуемых заболеваний выделен и продукт гена: при ПБП-1 — это белок полицистин; при туберозном склерозе, системном наследственном заболевании, для которого характерно почечное поражение, — это продукт гена туберин (табл. 13.1). Моногенные нефропатии всегда врожденные, однако могут проявляться не сразу после рождения ребенка, что определяется характером болезни и способностью мутантного гена находиться до определенного возраста в репрессированном состоянии.

2. Полигенно-наследуемые нефропатии — заболевания почек, при которых этиологическим фактором оказывается также мутация, только не одного, а нескольких генов, однако для реализации болезни необходимы внешние неблагоприятные воздействия. В частности, для развития подагрической нефропатии существенное значение имеет нарушение диеты с потреблением большого количества пуринов.

3. Мультифакториальная патология органов мочевой системы зависит от воздействия внешних вредных факторов — бактерий, вирусов, охлаждения, но развивается лишь при генетическом предрасположении.

Предрасположенность к заболеванию может быть различной: от наличии нефропатии у кого-то из близких родственников, патологии беременности, до иммунных характеристик (фенотип по системе HLA, недостаточность фактора H в системе комплемента, наличие структурного дефекта почек и т.д.).

4. Экзогенные нефропатии — заболевания, которые непосредственно связаны с влиянием внешних факторов — ожогов, отравлений, травм, укусов ядовитых змей. Генетические факторы проявляют себя в процессе репарации, в развитии компенсаторных механизмов.

Моногенно-наследуемые заболевания различаются по характеру наследования болезни.

Аутосомно-доминантные (АД) нефропатии передаются «по вертикали» — от родителей детям. Классические примеры: АДПБП, 10—20 % случаев наследственного нефрита (синдрома Альпорта), почечная глюкозурия.

Аутосомно-рецессивные (AP) нефропатии определяются в «горизонтальных» рядах с «проскоком» через поколение. Большинство тубулопатий, включая цистинурию, первичную оксалурию, болезнь де Тони — Дебре — Фанкони, врожденный нефротический синдром финского типа, синдром Барттера, нефронофтиз Фанкони передаются аутосомно-рецессивным путем.

Доминантный сцепленный с Х-хромосомой — такой тип передачи, при котором у больного отца больными оказываются только дочери, передача сыну невозможна. Этим путем наследуются классический вариант синдрома Альпорта, гипофос-фатемический рахит, несахарный диабет.

Синдромология. Наследственные и врожденные нефропатии отличаются выраженным клиническим полиморфизмом даже в рамках одной нозологической формы патологии у членов одной семьи. Однако для них характерны и общие проявления: случайность обнаружения, торпидность течения, склонность к прогрессированию с ранним снижением почечных функций по тубулярному типу.

Маркером наследственных и врожденных заболеваний различных органов и систем, в том числе почечных, считается наличие стигм дизэмбриогенеза соединительной ткани, или малых аномалий развития. Чаще всего встречаются расширенное переносье, аномальное строение ушных раковин, высокое (готическое) небо, варусная девиация мизинца, тенденция к птеродактилии, гипертелоризм глаз и сосков, сандалевидная щель, тенденция к синдактилии II и III пальцев ног. Среди соматических стигм чаще наблюдаются костные аномалии и аномалии ОМС: бугристость контуров почек, аномалии чашечек, обструкция прилоханочных отделов мочеточников. Встречаются и более редкие внешние и соматические аномалии: добавочные соски, дополнительный ряд зубов в челюсти и др. Число малых аномалий, превышающих 15, чаще всего является признаком хромосомной болезни.

Отставание роста и физического развития — нередкий признак врожденного или наследственного заболевания ОМС, хотя может наблюдаться и при хроническом течении приобретенной нефропатии.

Синдром интоксикации: бледность, вялость, мышечная гипотония, анорексия без явных причин иного характера. Эти симптомы должны вызвать нефрологическую настороженность именно с учетом врожденных и наследственных нефропатий.

Синдром азотемии в виде специфической «почечной бледности» у ребенка с анорексией, рвотой, сухой кожей, отставанием в развитии даже без мочевого синдрома требует нефрологического обследования.

Дизурический и болевой абдоминальный синдромы должны настораживать, имея в виду врожденные анатомические аномалии OMC и нейрогенный мочевой пузырь.

Отечный синдром при наследственных заболеваниях может проявиться с момента рождения ребенка, что свойственно врожденному HC финского типа, но может выявляться при наслоении иммунных изменений на наследственный или врожденный дефект почечной ткани.

Гипертензионный синдром присущ анатомическим аномалиям почечных сосудов, рефлюкс-нефропатии, сегментарной гипоплазии, олигонефронии, в стадии развития ХПН — наследственному нефриту и АД ПБП. При аутосомно-рецессивной ПБП (АР ПБП) он может быть первым проявлением болезни.

Артериальная гипотензия характерна для нефронофтиза Фанкони, наследственного нефрита до стадии ХПН, для многих врожденных уропатий, гипопластической дисплазии почек.

Мочевой синдром нередко бывает не первым проявлением болезни; при развертывании патологии может иметь полиморфный характер, но чаще сначала появляется гематурия, затем присоединяется протеинурия. Необходимо исследовать наличие кристаллурии, оксалурии, уратурии, аминоацидурии, показателей аммонио- и ацидогенеза.

Номенклатура наследственных и врожденных нефро- и уропатий.

I. Нефро- и уропатии при анатомических аномалиях почек:

• количественные (агенезия, аплазия, добавочная почка, удвоение);

• позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация);

• нарушение формы (подковообразная, L-и S-образные почки);

• изменения мочеточников, мочевого пузыря и уретры (количества, калибра, формы);

• изменения почечных сосудов (артериальных, венозных, лимфатических);

• нарушения иннервации с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.

2. Нефропатии при паренхиматозных аномалиях почек:

• Кистозные:

— поликистозная болезнь почек (варианты АД и АР);

— медуллярная кистозная болезнь (нефронофтиз Фанкони, синдром Сениора);

— финский тип врожденного нефротического синдрома;

— кистозные дисплазии;

— гломерулярные кистозы;

— другие.

• Бескистозные:

— олигонефрония, олигомеганефрония;

— сегментарная гипоплазия (болезнь Аск — Упмарка);

— при гипопластической дисплазии почек.

• Рефлюкс-нефропатия

3. Нефропатии при клеточных, субклеточных, мембранных аномалиях почек:

• наследственный нефрит (синдром Аль-порта);

• тубулопатии первичные:

— с преимущественным поражением проксимальных канальцев (глицинурия, цистинурия, фосфат-диабет и др.);

— с преимущественным поражением дистального канальца (почечный тубулярный ацидоз I типа, нефрогенный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм);

— с повреждением всего канальцевого аппарата (болезнь де Тони — Дебре — Фанкони).

• Тубулопатии вторичные при наследствен ной патологии обмена веществ:

— дизметаболические нефропатии с кристаллуриями;

— — оксалатная нефропатия (дизметаболическая с оксалатно-кальциевой кристаллурией);

— — уратная (подагрическая) нефропатия.

4. Нефропатии при наследственной системной патологии:

• болезнь Фабри;

• туберозный склероз.

5. Нефро- и уропатии при хромосомных болезнях.

6. Амилоидоз наследственный.

7. Эмбриональные опухоли почек (опухоль Вильмса).