Медуллярная кистозная болезнь. Нефронофтиз Фанкони. Синдром Сениора

25.01.2018
История и терминология. Впервые в 1945 г. была описана «врожденная медуллярная кистозная болезнь почек с тяжелой рефрактерной анемией». Однако лишь после описания С. Fanconi и соавт. в 1951 г. идентичного заболевания, названного им «семейный нефронофтиз», в литературе получил гражданство термин «нефронофтиз Фанкони». В последующие годы были опубликованы многочисленные описания медуллярного кистоза, который имеет различные клинические проявления, всегда сочетающиеся с развитием почечной недостаточности, отставанием в росте, выраженной анемией. В связи с этим считается возможным объединение в одну группу заболеваний с близкой клинической и морфологической симптоматикой, но различных в генетическом отношении, под термином «медуллярная кистозная болезнь почек». Из нее четко выделяются нефронофтиз Фанкони (НФ) — генетически детерминированное заболевание, передающееся аутосомно-рецессивным путем, и синдром Сениора, при котором нефронофтиз сочетается с офтальмологическими поражениями в виде тапеторетинальной дегенерации.

Клиническая характеристика. Основные клинические проявления нефронофтиза Фанкони — полиурия, полидипсия, анемия, степень выраженности которой не коррелирует с проявлениями азотемии. Заболевание одинаково часто встречается у лиц обоего пола, нередко в семьях, где имеются родственные браки. На основании наличия полиурии и обнаружения кист в мозговом веществе почек диагноз может быть поставлен в первые годы жизни ребенка. Однако типичной клиническая картина становится после 6 лет, когда появляются полидипсия, задержка роста и развития, потеря солей и связанная с ней гипонатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия. АД остается длительное время либо ниже нормального возрастного уровня, либо в пределах нормы. Только при развитии ТПН может наблюдаться его некоторое повышение. Характерна небольшая протеинурия. При прогрессировании заболевания выявляются признаки остеодистрофии, нередки проявления вторичного гиперпаратиреоидизма. ХПН развивается обычно на втором десятилетии жизни.

Клинические проявления синдрома Сениора отличаются от таковых при нефронофтизе Фанкони (НФ) яркими офтальмологическими проявлениями в виде тапеторетинальной дегенерации. Часто патология зрения первой обращает на себя внимание. Изменения со стороны почек развиваются позднее, чем при НФ, часто при достижении совершеннолетия.

Морфология и патогенез. При первых проявлениях заболевания почки могут быть нормальных размеров, что устанавливается при УЗИ и рентгеноконтрастных исследованиях. Уменьшение размеров почек происходит постепенно за счет истончения коркового вещества. Современная ультразвуковая аппаратура дает возможность обнаружения мелких кист в мозговом слое почек, HO обычно их выявляют при морфобиоптическом исследовании. Размеры кист могут быть различными, имеются также перитубулярные фибропластические изменения. При ЭМ определяются утолщенные БМ канальцев и собирательных трубочек. При иммунофлюоресцентном исследовании нет фиксации ни иммуноглобулинов, ни комплемента.

При микродиссекции отмечаются кистозные изменения в собирательных трубочках и дистальных канальцах, в то время как проксимальные канальцы и петля Генле оказываются неизмененными. Вокруг кист обнаруживаются скопления белка Тамма — Хорсфолла. Патогенез заболевания неясен, однако исследования A. Cohen, J. Hoyer показали, что у больных с НФ отмечались истончение и расслоение БМ канальцев. Ламинин и IV фракция коллагена присутствовали в обычных количествах, однако антитела к БМ канальцев практически не определялись, что позволяло предположить отсутствие некоторых компонентов БМ. С учетом проведенного исследования была высказана гипотеза, что генез НФ близок по своей сути к CA, т.е. речь идет о генетически детерминированной неполноценности коллагена БМ.

Генетика. Медуллярная кистозная болезнь наследуется аутосомно-рецессивным путем, реже аутосомно-доминантным. Возможны спорадические случаи, генетическая природа которых не установлена. Ген нефронофтиза Фанкони находится на 2-й хромосоме (2ql2—ql3). Продукт гена — нефроцистин.

Диагностика. Диагноз нефронофтиза ставят обычно в случае, когда при нарушении роста и развития определяются полиурия — полидипсия, гипостенурия, изостенурия, анемия. Обнаружение кист при УЗИ и компьютерной томографии — это поздний диагноз, когда выражены признаки ХПН. Морфобиоптическое определение кист собирательных трубочек, дистальных канальцев и выраженных тубулоинтерстициальных изменений, имеющих характер тяжей, подтверждает наличие медуллярной кистозной трансформации почек. Данные родословной могут помочь при диагностике в большой семье с несколькими детьми, так как заболевание передается аутосомнорецессивным путем.

При синдроме Сениора диагностику облегчает наличие тапеторетинальной дегенерации. В случаях спорадического развития патологии основными в диагностике оказываются результаты почечной биопсии.

Лечение. Специфического лечения медуллярной кистозной болезни нет. Однако оптимальный вариант диеты, достаточно калорийной и содержащей аминокислотные добавки, должен использоваться с момента появления признаков заболевания. Необходимы достаточный водный режим и контролируемое введение солей в связи с их потерей. Обязательно применение кальция в сочетании с витамином D для коррекции остеодистрофии. Борьба с гипокалиемией может привести к уменьшению слабости и степени полиурии. Целесообразно восполнить запасы железа в организме, если выражена анемия и имеется снижение содержания железа в крови. Для улучшения роста при дефиците цинка в организме можно рекомендовать курс терапии цинком.

Симптоматическая терапия не может предотвратить развития ХПН, в связи с чем эти больные — кандидаты для проведения почечной трансплантации. Обязательно медико-генетическое консультирование.