Первичная гипероксалурия (оксалоз)

25.01.2018
Терминология, патогенез. Первичная гипероксалурия — моногенно-наследуемая патология обмена глиоксиловой кислоты, характеризующаяся оксалатно-кальциевым нефролитиазом и развитием ХПН. Метаболический блок в обмене глиоксиловой кислоты проявляется повышенным синтезом гликолевой, глиоксиловой и щавелевой кислот, концентрация которых повышается в биологических жидкостях и моче.

Выделяется два типа первичной гипероксалурии. Метаболический дефект при 1-м типе обусловлен недостаточностью пероксисомального фермента аланин-глиоксилат-аминотрансферазы. В связи с блокированием в печени процесса переаминирования происходит накопление глиоксилата, легко окисляющегося в оксалат. При 2-м типе первичной гипероксалурии патология связана с ферментом, обеспечивающим реакцию перехода глиоксилата в гликолат. Блок касается одного из ключевых ферментов, обеспечивающих эту реакцию, — D-глицератдегидрогеназы или лактатдегидрогеназы. При 2-м типе патологии в моче гликолат не обнаруживается, а выявляются значительные количества L-глицериновой кислоты.

Клиническая картина, морфология. Клиническая картина у больных с 1-м и 2-м типом первичной гипероксалурии одинакова, хотя первый вариант встречается в несколько раз чаще, чем второй. Начальные признаки болезни выявляются в раннем возрасте. Заболевают почти с равной частотой представители обоих полов. Первые проявления болезни — макрогематурия, приступы почечной колики. С мочой может выделяться песок, всегда обнаруживается оксалатно-кальциевая кристаллурия. Кристаллы крупные, агрегированные. При УЗИ и рентгенологическом исследовании области почек выявляются нефрокальциноз и уролитиаз. При тяжелом течении заболевания обычно отмечаются отставание в физическом развитии, задержка роста. Диагноз устанавливают при исследовании экскреции с мочой оксалатов. Количество экскретируемых оксалатов достигает 1110—4440 мкмоль/24 ч/1,73 м2, что на порядок превышает показатели, определяемые при других формах нарушения щавелевого обмена.

Вторичное проявление первичной гипероксалурии — гидронефроз с наслоением инфекции мочевой системы. Микроскопически выражены интерстициальный фиброз и тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в паренхиме встречаются кристаллы оксалатов разных размеров и формы, в основном в проксимальных отделах канальцев. Возможен гиалиноз гломерул. Внепочечные отложения кристаллов обнаруживаются в головном мозге, в костях, хрящах, в стенках сосудов. Кристаллы могут быть округлой, шаровидной или ромбовидной формы, на разрезе подобны розеткам с поперечной исчерченностью. Кристаллы слегка желтоватого цвета; гематоксилин-эозином и по Коссу не окрашиваются.

Генетика. Заболевание передается аутосомно-рецессивным путем, однако известны случаи доминантного наследования.

Лечение. Радикальным лечением первичной гипероксалурии является своевременная трансплантация печени, после чего в организм начинает поступать фермент пероксисом-глиоксилат-аланиновая аминотрансфераза. Опыт такого рода лечения ограничен, применяется в Англии, Швейцарии, США. При развитии ХПН больным проводят почечную трансплантацию, однако это не спасает от продолжающегося нарушения метаболизма щавелевой кислоты с дальнейшим отложением кристаллов оксалата кальция в различных органах.

Консервативное лечение первичной гипероксалурии предусматривает раннее использование мер, направленных на снижение синтеза и экскреции оксалатов, а также на предупреждение образования оксалатно-кальциевых камней. Для этой цели используют высокие дозы пиридоксина (до 400 мг в день на протяжении до 3 мес). Назначают окись магния (0,15—0,2 г/сут). Показано использование ортофосфатов для возможного снижения концентрации кальция в моче, что в какой-то мере уменьшает кристаллизацию. Паллиативные меры не предупреждают прогрессирования болезни.