Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия)

25.01.2018
Терминология, патогенез. Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ОКК), или оксалатная нефропатия, — мультифакториальная патология, связанная с нарушением обмена оксалатов при семейной нестабильности почечных цитомембран, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом с наличием оксалатно-кальциевой кристаллурии, тубулярными дисфункциями с прогрессированием от тубулярных изменений к тубуло-интерстициальному нефриту и мочекаменной болезни.

Метаболические процессы, которые лежат в основе щавелевокислого диатеза, многообразны. Локальное образование кристаллов оксалата кальция в почках и мочевыводящей системе может быть связано с различными факторами. К ним относятся:

• усиление синтеза глиоксилата из глицина и пролина в условиях окислительного стресса, активации моноаминооксидаз и недостаточности системы местной антиоксидантной защиты;

• неполноценность мембранных механизмов защиты клетки от ионов кальция;

• возможна частичная недостаточность аланин-глиоксилат-трансаминазы;

• активация фосфолипаз и ускоренный метаболизм мембранных фосфолипидов — фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина как источников серина и этаноламина, окисляющихся в щавелевую кислоту;

• дефицит или разрушение химических и биологических стабилизаторов ионов щавелевой кислоты и кальция в метастабильном состоянии (при нормальном или несколько повышенном содержании щавелевой кислоты и ионов кальция);

• эпитаксия (способность других солей индуцировать кристаллообразование данной соли). Показано, что риск формирования агрегированных кристаллов оксалата кальция возрастает при повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче. Урикозурия нередко сочетается с оксалурией. Возможно, что кристаллы уратов могут стать центром нуклеации оксалата кальция.

Эпидемиология, клиническая характеристика. При проведении эпидемиологических исследований в регионе, где отсутствует эндемия по мочекаменной болезни, но отмечается антропогенная экологическая нагрузка, у 20 % детей обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия. Примерно у 14 % детей она сочетается с гипероксалурией (выведение более 130 мкмоль в сутки). Крупные агрегированные кристаллы выявлены почти у половины детей, преимущественно старшего возраста и обычно в сочетании с мочевым синдромом — гематурией и/или протеинурией. При анализе родословных в этих семьях в старших поколениях, как правило, отмечались случаи мочекаменной болезни (МКБ) и/или тубулоинтерстициального нефрита (ТИН).

В регионе, отягощенном тяжелыми металлами, при частоте патологии органов мочевой системы 187:1000, среди обследованных детей примерно 2/3 имели признаки дизметаболической нефропатии с ОКК. Морфобиоптическое исследование выявило у них ТИН и признаки гипопластической дисплазии. Все эти дети проживали в экологически загрязненном регионе с антенатального периода развития, а их родители, как правило, жили в этом регионе с детства.

Первые признаки заболевания могут проявиться уже в первые недели жизни. У ребенка нередко отмечаются боли в животе, имеются признаки кожного аллергоза. Временами наблюдается уменьшение объема мочи, она имеет насыщенный характер. Обострение заболевания чаще отмечается в возрасте 7 и 10—14 лет, т.е. в наиболее напряженные возрастные периоды. Как правило, дети развиты соответственно возрасту, у некоторых отмечается ожирение. Вегетососудистая дистония выявляется практически у всех детей, как правило, с явлениями артериальной гипотензии или тенденций к ней.

Отмечаются гематурия, протеинурия и/или лейкоцитурия. Последняя носит обычно абак-териальный характер, лишь наслоение инфекции мочевой системы знаменуется появлением бактериурии. Оксалурия выражена примерно у половины больных, однако она на порядок менее того, что отмечается при первичной моногенно-наследуемой гипероксалурии. У всех больных выражена оксалатно- или фосфатнокальциевая кристаллурия. Кристаллы оксалатов кальция чаще объединены в агрегаты различной величины и формы. У этих больных снижена антикристаллообразующая способность мочи, что связано с обеднением мочи естественными ингибиторами кристаллообразования, как АТФ, пирофосфаты, образование которых снижается в условиях нарушения целости клеточных мембран. При исследованиях выявляются фосфолипидурия, повышение фосфолипазной активности в моче и крови.

Содержащиеся в моче свободные или конъюгированные с этаноламином жирные кислоты являются нуклеотидами, образующими с кальцием прочные нерастворимые комплексы. Образованию оксалата кальция (CaOx) способствует также белок, который находится в различных субклеточных субстанциях, более всего в печени и почках. Кристаллизация осуществляется в почках в конечном итоге с образованием камней. Кроме белка, связывающего CaOx, выделен белок уропонтин, который защищает почку от камнеобразования.

Прогрессирование дизметаболической нефропатии с OKK может привести к развитию ТИН, а при наслоении инфекции — к возникновению пиелонефрита. МКБ выявляется обычно у взрослого человека.

Морфология. При морфобиоптическом исследовании определяются деструкция щеточных каемок проксимальных и изменения дистальных канальцев с отрывом части из них и заполнением просвета канальцев ШИК-положительным веществом. У больных выражены лимфогистио-цитарная инфильтрация интерстиция, явления фокального склероза. У некоторых больных, кроме ТИН, выявляется мезангиопролиферативная реакция гломерул. В просвете канальцев и в интерстиции нередко обнаруживаются кристаллы CaOx. При сканирующей микроскопии видны кристаллы оксалатов (рис. 13.14).
Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия)

Генетика. В исследованиях, проведенных Д. Ишкабуловым и У.Б. Балтаевым, была показана доля генетической и средовой компоненты в развитии оксалатной нефропатии (табл. 13.2).

Полученные результаты дают право высказываться в пользу мультифакториального генеза дизметаболической нефропатии с OKK с полигенным типом наследования.

Диагностика. При наличии в семье заболеваний почек и обменных нарушений случайно выявленный мочевой синдром с обнаружением в моче OKK — основа для предположения о наличии у пациента дизметаболической нефропатии с оксалурией. УЗИ указывает на своеобразное очаговое повышение эхогенности почечной паренхимы, что предполагает наличие кристаллов. Определение в моче повышенного количества оксалатов, фосфолипидов, фосфолипаз, этаноламина, серина при наличии аналогичных изменений в моче у ближайших родственников позволяет ставить диагноз дизметаболической нефропатии с ОКК. При проведении дифференциального диагноза нужно иметь в виду, что гипероксалурия может быть вторичной при тяжелом течении гломерулонефрита, пиелонефрита, при наличии у ребенка структурного почечного дизэмбриогенеза.

Лечение. Основу лечения дизметаболической нефропатии с OKK составляет диета, ограничивающая поступление в организм щавелевой кислоты. Для этой цели может быть использована так называемая картофельно-капустная, или антиоксалурическая, диета (табл. 13.3). Предусматривается исключение насыщенных экстрактивных мясных блюд, оксалогенных продуктов, к которым относятся щавель, шпинат, салат, чай, какао, шоколад, свекла, морковь, клюква. Рекомендуются груши, курага, чернослив.

Для лечения дизметаболической нефропатии с OKK широко используют антиоксиданты и мембрацотропные средства. В качестве антиоксидантов применяют витамины E и А. Для повышения ингибиторных свойств мочи по отношению к процессу кристаллизации используют пиридоксин (не менее 40—60 мг в сутки) и окись магния. В качестве комплексона применяют ксидифон. Последний повышает растворимость солей кальция и препятствует росту кристаллов. Перечисленный комплекс мероприятий можно назначать профилактически в семьях, где уже есть больные с оксалатной нефропатией.