Терминология, патогенез. Диффузная ангиокератома — моногеннонаследуемая лизосомная болезнь, связанная с недостаточностью лизосомального фермента альфа-галактозидазы-А-церамид-тригексозидазы, проявляющаяся поражением сосудов кожи, глаз, почек и других органов. Дефект фермента состоит в нарушении метаболизма гликосфинголипидов, которые откладываются в сосудах различных органов.
Клиническая картина. Заболевание встречается с частотой 1:40 000 новорожденных. Первые симптомы — появление телеангиэктазий на коже туловища, бедер, ягодиц, в генитальной области в виде темно-красных точек и пятен, которые не исчезают при надавливании, нередко располагаются симметрично. Могут быть боли в суставах, животе. Нередко поражается сердечно-сосудистая система: сфинголипиды откладываются в миокарде, аорте, коронарных сосудах, что дает соответствующие клинические проявления. Характерны изменения глаз, чаще всего наблюдается дистрофия роговицы. Неврологическая симптоматика разнообразна — от эпизодов парестезий часто одновременно с подъемами температуры до цереброваскулярных изменений с ишемическими или геморрагическими изменениями. Нефропатия проявляется протеинурией, эритроцитурией, гипостенурией и признаками почечного несахарного диабета. Заболевание развивается постепенно и в зрелом возрасте приводит к ХПН.
Морфология. Отложения гликосфинголипидов (церамидтригексозидов) в почках приводят к тубулоинтерстициальным изменениям, которые медленно прогрессируют, приводя к нефросклерозу. На вскрытии обнаруживаются аналогичные изменения в легких, в сердечно-сосудистой системе и других органах.
Генетика. Заболевание сцеплено с полом, встречается исключительно у представителей мужского пола, хотя некоторые клинические проявления, в частности телеангиэктазии, могут быть и у женщин. В настоящее время определен мутантный ген на длинном: плече Х-хромосомы в зоне Xql3—22 DXS17 и DXYSl.
Диагностика. Основные клинические проявления болезни Фабри позволяют заподозрить наличие этого заболевания, однако для подтверждения необходимо исследовать уровень церамидтригексозидазы в крови и моче. Нередко по мере появления различных клинических симптомов диагноз заболевания многократно меняется.
Мальчик Ш. от второй беременности, протекавшей с нефропатией. В 4 года обратили внимание на симметрично расположенные геморрагические высыпания на нижних конечностях, ягодицах. Поставлен диагноз: геморрагический васкулит. С 6 лет нередко отмечался фебрилитет. Диагноз изменен на болезнь Виллебранда. С 8 лет появились абдоминальный синдром, рвота. При обследовании на кафедре педиатрии ЦОЛИУв обратили внимание на характер высыпаний — размером от точечных до горошины и от розового до вишневого цвета с элементами кератоза, которые не исчезали при надавливании. Обнаружены ампулообразные в виде узелков расширения сосудов конъюнктивы. При фиброгастроскопическом исследовании выявлены дуоденит и антральный гастрит. В моче изменения минимальны. В крови — значительная недостаточность альфа-D-гaлактозидазы (3,6 %). При биопсии кожного узелка и в верхней части дермы обнаружены варикозно-расширенные сосуды, «забитые» эритроцитами и обтурированные тромбами. При ЭМ клетки эпителия заполнены гликолипидными гранулами. Диагноз: ангиокератоз.
Таким образом, у мальчика на протяжении нескольких лет развивался болезненный процесс, который трактовался по-разному в связи с теми или иными симптомами. Окончательный диагноз был поставлен при определении в крови недостатка фермента альфа-D-галактозидазы и выявлении при биопсии типичных гликолипидных отложений, характеризующих болезнь Фабри.
Лечение. Специфического лечения нет. Проводится симптоматическая терапия, при развитии ХПН — заместительная. Рекомендуется пересадка трупной почки. Отложение гликосфинголипидов в трансплантате происходит, но в небольших количествах. Возможен пренатальный диагноз путем определения активности альфa-D-галактозидазы в амниоцитах и лейкоцитах.
25.01.2018