Нефропатии при туберозном склерозе

25.01.2018
Терминология. Туберозный склероз — моногенно-наследуемый гамартоз, проявляющийся в различных органах — прежде всего в нервной системе, коже и почках. Поражение почек при туберозном склерозе — одно из обязательных проявлений заболевания. По нашим наблюдениям, при туберозном склерозе могут выявляться ангиомиолипоматоз, поликистоз, анатомические аномалии почек и дизметаболические расстройства в виде оксалатной нефропатии.

Клиническая характеристика. Основные клинические проявления туберозного склероза:

• младенческие спазмы;

• участки шагреневой кожи и депигментации;

• себорейная аденома;

• ретинальная гамартома;

• субэпендимальная или кортикальная кальцификация, определяемая при компьютерной томографии черепа;

• опухоли почек или кисты почек;

• рабдомиома сердца.

Почечный поликистоз, по данным F.Stapleton и др., может обнаруживаться в раннем детстве и быть первым клиническим проявлением болезни. В наших наблюдениях поликистоз был выявлен у 6 из 30 обследованных больных.

В семье Г., где мать и ее старший брат умерли от ХПН в связи с поликистозной болезнью, имелось четверо детей, старшая — от первого брака. У девочек 5 и 7 лет при УЗИ обнаружена типичная картина почечного поликистоза (рис. 13.15). У младшей была удалена одна почка в связи с наличием ангиомиолипомы и при хирургическом вмешательстве был выявлен распространенный кистоз удаленной почки. У обеих — типичные кожные изменения: себорейная аденома, участки шагреневой кожи. При компьютерной томографии черепа у обеих выражены множественные кальцификаты в субэпендимальных зонах. При динамическом наблюдении на протяжении 2 лет отмечалось дальнейшее снижение функции почек, которое было минимально выражено при первом поступлении. Отмечались повышение АД и снижение фильтрации. Таким образом, в семье, где причина почечного поликистоза, приведшего к летальному исходу у старшего поколения, не была установлена, у детей погибшей женщины первыми клиническими проявлениями, обратившими на себя внимание, были поражения почек — поликистоз и ангиомиолипоматоз туберозного склероза.

До развития почечного поликистоза и ангиомиолипоматоза при УЗИ у части больных нами выявлялся феномен повышенной эхогенности почечной паренхимы чаще линейного характера, что позволяет предполагать начальную стадию формирования структурных патологических изменений (рис. 13.16). В тех случаях, когда у больных не определялось ни почечного поликистоза, ни ангиомиолипоматоза, биохимические показатели свидетельствовали о наличии мембранопатологического процесса типа дизметаболической нефропатии с OKK наряду с отчетливыми изменениями состояния кальциевого метаболизма. Мочевой синдром был непостоянным у всех обследованных больных и проявлялся протеинурией и/или эритроцитурией, лейкоцитурией.
Нефропатии при туберозном склерозе

Морфология и патогенез. По данным морфологических исследований, J.Bernstein на ранних стадиях формирования почечных кист отметил уникальную по характеру гиперплазию эпителия почечных канальцев, способную вызвать закупорку просвета канальца и начало формирования кисты. В случаях обнаружения проявлений дизметаболической нефропатии с OKK у детей с туберозным склерозом можно предположить несколько вариантов ее развития:

• это феномен, связанный с гиперпластичес-кой реакцией эпителия, свойственного туберозному склерозу;

• развитие мембранопатологических изменений из-за нарушения кальциевого метаболизма;

• вариант, объединяющий две предыдущие гипотезы — нарушение кальциевого обмена вследствие гиперплазии тубулярного эпителия и обусловленное им усугубление нарушения кальциевого гомеостаза.

Генетика. Заболевание передается аутосомно-доминантным путем. В настоящее время определено, что имеет место два фенотипических и генотипических варианта TSC (международная аббревиатура): TSCl развивается при мутации гена в области 3q34, TSC2 — в связи с мутацией гена, картированного на хромосоме 16р13. Продуктом гена TSC2 является туберин, который способствует гиперпластическим процессам в организме, что может вести к мембранопатологическим изменениям в почечной ткани даже на начальных стадиях патологии.

Лечение туберозного склероза касается в большой мере неврологических проявлений, в частности судорожного синдрома. Для лечения нефропатии при TSC применяли ксидифон — отечественный препарат, известный как мембраностабилизатор и стабилизатор кальциевого метаболизма. Назначали в дозе 10 мг на 1 кг массы тела ребенка 3 раза в день с минимальным курсом 3 мес. При таком лечении отмечены некоторое улучшение неврологических проявлений и улучшение показателей, свидетельствующих о мембранопатологических изменениях (рис. 13.17).