Поражение почек при наследственной остеоониходисплазии

25.01.2018
Наследственная остеоониходисплазия (НООД) — наследственное заболевание, характеризующееся гипоплазией или отсутствием надколенников, дистрофией ногтей и поражением почек. Существуют многочисленные синонимы этого названия: синдром Тернера — Кайзера, синдром Остеррейхера, синдром Фонга, наследственный остеоониходизостоз, наследственная артроостеоониходисплазия. Однако наиболее известным и широко распространенным является английское название — nail-patella syndrome, т.е. синдром ногти-надколенник.

Заболевание было впервые описано в 1897 г. английским врачом Е. Little, который объединил 42 известных к тому времени наблюдения и самостоятельно изучил случаи наследственного отсутствия надколенников. В 50-х годах XX века С. Hawkins и О. Smith, обобщив имеющиеся сведения о документированной протеинурии у пациентов с отсутствием надколенников, предположили, что нефропатия является неотъемлемой составной частью данного синдрома. Последующие морфологические исследования почек у подобных больных полностью подтвердили это предположение, а в 1971 г. M. Ben-Bassat и соавт. описали ультраструктур-ную патологию базальной мембраны капилляров клубочков, патогномоничную для НООД.

Наследственная остеоониходисплазия — редкое заболевание, встречающееся с частотой около 22 случаев на 1 млн; наследуется по аутосомно-доминантному пути. Локус гена НООД находится на длинном плече 9-й хромосомы (9q34) рядом с генами ABO групп крови и аденилатциклазы. Считается, что для больных НООД, в чьих семьях имелись родственники с явными признаками поражения почек, риск появления ребенка с нефропатией составляет 1:4, а риск развития у этого ребенка ХПН — 1:10.

Патология скелета и ногтей. Аномалия ногтей — самый частый признак наследственной остеоониходисплазии, встречающийся у 80—90 % пациентов. Изменения ногтевых пластинок всегда симметричны, пальцы рук, особенно большой и указательный, поражаются чаще, чем на ногах. Патология ногтей разнообразна и включает отсутствие или дистрофию ногтевых пластинок, продольные бороздки на них, треугольные лунки, обесцвечивание, койлонихию (ложкообразные ногти). У 60 % больных отсутствует или гипоплазирован надколенник. При этом может отмечаться рецидивирующий подвывих в коленном суставе с постепенным формированием деформации типа «раздробленного» колена. Аномалии коленной чашечки могут также привести к развитию остеоартрита с выпотом в полость коленного сустава и остеоартроза. Около 80 % пациентов с НООД имеют так называемый подвздошный рог — двусторонние симметричные костные выросты на передней поверхности крыльев подвздошных костей, которые считаются патогномоничным рентгенологическим признаком этого заболевания.

Кроме описанных признаков, у больных с НООД встречаются более редкие аномалии скелета — утолщение лопаток, аплазия или гипоплазия локтевых отростков, головок лучевых костей, что приводит к деформациям и нарушению функции локтевых суставов. В основе патологии ногтей и скелета лежит недоразвитие тканей эктодермального и мезодермального происхождения.

Клинико-морфологические признаки поражения почек. Клинические признаки нефропатии выявляются примерно у 30 % носителей гена НООД. Наиболее часто встречается изолированная протеинурия, в ряде случаев — нефротический синдром, реже — микрогематурия и артериальная гипертензия. У большинства больных течение нефропатии доброкачественное, однако у 10 % пациентов развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Вариабельность темпов прогрессирования заболевания иллюстрирует наблюдение A. Meyrier и соавт. двух семей. В одной из них у 64-летнего мужчины с многолетней протеинурией отмечались начальные признаки ХПН, тогда как его брат умер от уремии в возрасте 25 лет. В другой семье НООД страдали братья-близнецы, у одного из которых выявлена терминальная почечная недостаточность, а у другого — лишь незначительная протеинурия.

Морфологическая картина нефропатии на светооптическом уровне значительно варьирует. У пациентов с сохранной функцией почек и минимальной протеинурией в большинстве случаев не обнаруживается изменений в клубочках. При сниженной функции почек и при нарастающей протеинурии наиболее характерна картина фокально-сегментарного или диффузного гломерулосклероза.

Тубулоинтерстициальные изменения в виде атрофии канальцев и фиброза интерстиция, как правило, коррелируют со степенью нарушения функции почек.

Если выраженность светооптических изменений, по данным многих авторов, хорошо коррелирует с выраженностью клинических проявлений почечного страдания, то ультраструктурная патология ГБМ отмечается у всех без исключения больных НООД независимо от наличия протеинурии. Патогномоничным для этого заболевания признаком считается выявляемое при электронной микроскопии неравномерное утолщение гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) с мелкими очагами разрежения, повышенной прозрачности, создающими характерную картину «изъеденности молью», «обветшалости» ГБМ. Реже аналогичная картина наблюдается в мезангиальном матриксе. В участках разрежения отмечают отложения волокон коллагена, как правило, собранных в пучки. Фибриллы коллагена могут располагаться как в маленьких сегментах, так и вдоль всей ГБМ. Тубулярные базальные мембраны при НООД не имеют каких-либо специфических признаков.

Иммуногистохимическое исследование почечных биоптатов у большинства больных с НООД не выявило специфического свечения, поскольку в основе нефропатии лежит не иммунное воспаление, а дефект коллагена ГБМ. Однако в ряде случаев при наличии сегментарного или диффузного гломерулосклероза описаны депозиты IgM и СЗ, которые располагаются как вдоль ГБМ, так и в ме-зангии.

Кроме патологии ГБМ, у пациентов с НООД описаны другие структурные аномалии почек и мочевыводящих путей, которые можно обнаружить при рентгенологическом и ультрасонографическом исследовании — дилатацию чашечек с истончением паренхимы в области полюсов, одностороннюю гипоплазию почки, гипоплазию с удвоением контралатеральной почки, удвоение чашечно-лоханочной системы и другие пороки развития мочевыводящей системы.

Клинические признаки поражения почек у пациента с патологией ногтей позволяют заподозрить НООД. Для подтверждения диагноза необходимо выявить гипоплазию надколенников и локтевых суставов, подвздошный рог, поскольку именно эти симптомы встречаются практически со 100 % частотой. Кроме того, у части пациентов имеется гетерохромия радужки, в связи с чем необходимо обращать внимание на цвет глаз. Желательно также обследовать семью. Показана пункционная биопсия почки с обязательным электронно-микроскопическим исследованием материала.

Лечение. Специфическая терапия НООД отсутствует. Принимая во внимание характер морфологии почечного процесса и лежащую в его основе структурную аномалию коллагена, а не иммунное воспаление, активная иммунодепрессивная терапия у подобных больных нецелесообразна. При развитии у пациентов нефротического синдрома или артериальной гипертензии показана лишь симптоматическая диуретическая или антигипертензивная терапия. Трансплантация почки у пациентов с НООД высокоэффективна, поскольку в трансплантате изменения ГБМ не развиваются.

Мы наблюдали пациентку 27 лет с классическим nail-patella синдромом и поражением почек, первые признаки которого были обнаружены еще в детстве.

Деформация ногтей на руках отмечалась с рождения, а гипоплазию обоих надколенников и изолированную протеинурию выявили в возрасте 10 лет при обследовании в связи с подозрением на ревматоидный артрит, диагноз которого не подтвердился. В клинику нефрологии MMA им. И.М. Сеченова была госпитализирована в связи с резким нарастанием нефротического синдрома во время беременности и после родов, что потребовало исключения СКВ. При обследовании впервые была заподозрена связь между деформацией ногтей, патологией надколенников и НС. Рентгенологическое исследование костей, выявившее, кроме гипоплазии надколенников, двусторонний подвздошный рог, подтвердило диагноз наследственной остеоониходисплазии, тем более что у годовалой дочери больной отмечалась грубая деформация ногтевых пластинок на больших пальцах рук. Биопсия почки выявила фокально-сегментарный гломерулосклероз с фиксацией IgM и СЗ на БМК очагово-гранулярного характера и тубулоинтерстициальными изменениями в виде атрофии эпителия канальцев и очагового склероза стромы, что не противоречило диагнозу НООД. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружено утолщение ГБМ с мелкими очагами повышенной прозрачности — феномен «изъеденности молью», несомненно подтверждающее диагноз синдрома nail-patella. В связи с этим иммунодепрессивная терапия не назначалась. Через несколько месяцев у пациентки было впервые отмечено повышение креатинина сыворотки, которое прогрессивно нарастало. Полтора года спустя констатирована терминальная почечная недостаточность и начато лечение гемодиализом. В теже сроки отмечено появление протеинурии у дочери больной.

В литературе описаны два варианта течения нефропатии при наследственной остеоониходисплазии: длительное латентное с минимальным мочевым синдромом и быстропрогрессирующее с массивной протеинурией и ранним развитием терминальной почечной недостаточности. Представленное наблюдение является своеобразным «промежуточным» вариантом течения нефропатии с относительно долгим — более 10 лет — существованием изолированной протеинурии, сменившейся нефротическим синдромом с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью.