Терминология, классификация пиелонефрита

25.01.2018
Термином «пиелонефрит» обозначают неспецифический инфекционно-воспалительный процессе, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. Этим подчеркивается закономерность сочетанного поражения указанных структур органа, обусловленная их анатомо-функциональным единством (прежде всего через форникальный аппарат почки) и путями распространения в нем инфекции.

Лежащая в истоках болезни бактериальная инвазия лоханки, чашечек и паренхимы почки, связанная с местным действием бактерий ответная воспалительная реакция в виде очагово-деструктивных и очагово-гранулематозных процессов с исходом в рубцевание почечной ткани, распространяющееся при хронизации болезни, поражение всех структур органа с приобретением черт «нефрита» в широком понимании этого термина с прогрессирующим сморщиванием почки и ее недостаточностью вплоть до уремии и уремической смерти позволяют рассматривать «пиелонефрит» как самостоятельную нозологическую форму с только ей присущими морфо- и патогенезом.

При этом даже возможность присоединения иммунного (аутоиммунного) тубулоинтерстициального компонента как этапа патогенеза пиелонефрита, что особенно активно обсуждается в последнее время в связи с расширяющимся спектром обнаруживаемых при нем аутоантител к различным канальцевым структурам, не меняет ведущей роли инфекционно-воспалительной сущности этой болезни, о чем свидетельствует клинический опыт. Успех в лечении пиелонефрита до сих пор достигается лишь рациональным использованием антибактериальных средств, эффективность же иммуномодулирующих и неспецифических противовоспалительных препаратов при ближайшем рассмотрении дискутабельна, а применение иммунодепрессантов (в эксперименте) утяжеляет течение процесса.

В последнее время намечается тенденция относить пиелонефрит к тубулоинтерстициальнным нефритам, вызываемым инфекционными агентами, термины «пиелонефрит» и «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит» считать синонимами.

Однако «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит» является лишь составной частью нозологической формы «пиелонефрита». Акцентуация внимания на преимущественно паренхиматозных почечных изменениях ведет к недооценке или просто к игнорированию другой важной стороны болезни, где чаще всего кроются ее истоки и начальный морфогенез — поражения лоханочно-чашечной системы почки и ее форникального аппарата. Поэтому, на наш взгляд, термин «пиелонефрит» наиболее отвечает сущности этой болезни, и отказ от него не представляется оправданным.

В классификационных схемах самого пиелонефрита, ни одна из которых пока не может претендовать на достаточно широкий охват проблемы, вплоть до последнего времени сохраняется понятие о его первичности или вторичности и о его необструктивности или обструктивности. При этом имеется в виду, что первичный, или необструктивный, пиелонефрит возникает в не измененных до того почках и мочевых путях, а вторичный, или обструктивный — на фоне изначально измененных почек или мочевых путей.

Однако за последнее время понятие об обструкции мочевых путей претерпело существенные изменения и стало более емким. Оно объединяет сейчас представления не только о механических препятствиях току мочи, но и о динамических, или, как их еще называют, «функциональных», нарушениях деятельности мочевых путей, их гипер- или гипокинезии, дистонии, также нарушающих нормальный пассаж мочи.

Внедрение в клиническую практику все более совершенных методов обследования больных, позволяющих оценивать состояние мочевых путей не только в статике, но и в динамике, а также осуществлять более точный и динамичный контроль за системной и почечной гемодинамикой, дающих возможность прижизненно изучать морфологию почек, и др., помогает чаще выявлять обструктивные изменения, предшествующие возникновению пиелонефрита. Экспериментальные данные также убедительно свидетельствуют, что без предварительного нарушения уродинамики или почечной гемодинамики пиелонефритический процесс не возникает, и наиболее важную роль в его возникновении играет обструкция мочевых путей.

Таким образом, пиелонефрит все более четко предстает как процесс вторичный, «вторая болезнь» в патогенетической цепочке, что, однако, как и прежде, не ставит под сомнение его нозологическую самостоятельность.

Понятия о необструктивном и обструктивном пиелонефрите сохраняют свою клиническую значимость, однако несколько иную смысловую нагрузку. В первом случае речь, как правило, идет лишь об отсутствии механической обструкции мочевых путей, при этом не исключаются динамические нарушения процесса мочевыделения. Этот вариант пиелонефрита чаще ассоциируется с гематогенным (более редким) путем инфицирования почек, метастатическим поражением их в рамках системных инфекций, сепсиса; наслоением инфекции на другие нефропатии, нарушившие почечную гемодинамику. Во втором случае констатируется обструкция мочевых путей — механическая или «функциональная», а генез пиелонефрита чаще ассоциируется с восходящим, уриногенным путем инфицирования почек, с повышением внутрилоханочного давления, с инфицированными рефлюксами.

С клинических позиций в классификационные схемы пиелонефрита включают понятие о характере течения процесса (острая или хроническая форма заболевания; некоторые авторы выделяют рецидивирующую форму, хотя не всегда легко бывает провести грань между рецидивом и повторным заболеванием) и его распространенности (одно- или двусторонний).

С эпидемиологической точки зрения, в наибольшей степени подвержены риску развития этого заболевания 3 группы населения — девочки раннего возраста, беременные женщины и родильницы, лица преклонного возраста. Соответственно этому некоторые авторы выделяют среди этих групп населения пиелонефрит девочек, гестационный и старческий.

В сущности термин «пиелонефрит» объединяет группу заболеваний, гетерогенных как с точки зрения эпидемиологии и этиологии, так и клинических особенностей, естественного течения и прогноза.