Патоморфология пиелонефрита

25.01.2018
Прижизненное изучение пиелонефрита с помощью инцизионных и пункционных биопсий почек позволило углубить представления о его морфологии, в том числе в зависимости от форм и стадии заболевания.

При остром пиелонефрите выделяют 3 морфологические формы — серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией, которые рассматривают как стадии воспалительного процесса, связанные временными отношениями.

Макроскопически почка увеличена в объеме, отечна, при гнойных вариантах в коре и медуллярной зоне на разрезе обнаруживают многочисленные абсцессы (мелкие при апостематозе или сливающиеся с формированием крупных абсцессов или карбункула). Лоханка почки расширена, слизистая оболочка ее набухшая, рыхлая, гиперемированная, иногда покрыта гнойными налетами, иногда кровоизлияниями и язвами, особенно при сопутствующей мочекаменной болезни.

Микроскопически иногда удается проследить динамику процесса, который начинается чаще всего с очагового серозного воспаления в строме почки, обычно в мозговом веществе, и характеризуется полнокровием и отеком стромы с наличием в серозном экссудате единичных нейтрофильных лейкоцитов, появлением дистрофических и некробиотических изменений эпителия канальцев. При дальнейшем прогрессировании процесс переходит в гнойную форму, сначала с очаговым скоплением на фоне вышеописанных изменений сегментоядерных лейкоцитов, затем — с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, с частым прорывом гнойного экссудата в канальцы. На следующем этапе формируются абсцессы с возникновением на фоне диффузной гнойной инфильтрации участков гистолиза. При благоприятном течении процесса наблюдаются стихание лейкоцитарной инфильтрации и смена ее пролиферацией гистиолимфоцитарных элементов, что отражает мезенхимальную реакцию.

При хроническом пиелонефрите морфология отличается от вышеописанной и представлена главным образом неравномерно выраженными мононуклеарной клеточной инфильтрацией, очагово-диффузным склерозом и соответствующими изменениями паренхимы.

Макроскопически почки с многочисленными рубцами на поверхности, с преимущественной локализацией рубцов в области полюсов органа, с мелкозернистой поверхностью. Нередко наблюдают уменьшение размеров органа той или иной степени, пиелонефритически сморщенные почки обнаруживают примерно в 1,5 % вскрытий, причем в 1/3 этих случаев констатируют одностороннее сморщивание почки, а в 2/3 — двустороннее. Лоханка почек, как правило, расширена, выявляют деформации чашечек, особенно в их углах, и их расширение. Слизистая оболочка лоханки и чашечек утолщена, тусклого вида, иногда гиперемирована и изъязвлена (при наличии в лоханке конкрементов).

Микроскопически в почках обнаруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты (от единичных мелких до крупных, нередко сливающихся между собой), склероз и фиброз стромы (от мелкоочагового до диффузного, в том числе перигломерулярный склероз), склероз сосудов, преимущественно артерий. Завершают картину атрофия и замещение соединительной тканью канальцев. Собственно капиллярные клубочки изменяются мало. Часто при выраженном фиброзе и связанной с ним блокаде отдельных групп нефронов некоторые группы канальцев кистозно расширены, их просвет заполнен гомогенным коллоидом, эпителий уплощен, что придает паренхиме органа сходство с тканью щитовидной железы — «тиреоидизация почки». Каждый из этих признаков сам по себе не патогномоничен для пиелонефрита и может встречаться при нефросклерозах другой этиологии, но при их сочетании картина становится достаточно характерной. В связи с преобладанием инфильтрата, поражений паренхиматозных элементов или изменений сосудов, а также степени выраженности этих изменений иногда выделяют различные морфологические формы пиелонефрита: с минимальными нарушениями, с компонентами стромально-клеточным, тубулостромальным и стромально-сосудистым, формы смешанной и с исходом в сморщивание. В финале заболевания, когда развивается пиелонефритически сморщенная почка, особенно отчетливо проявляется неравномерность, очаговость процесса и его асимметричность в обеих почках.

В рамках хронического пиелонефрита выделяют также и хронический пиелонефрит с обострением, когда морфологически констатируют сочетание различных форм острого и хронического процессов. Здесь также подчеркивается зависимость остроты воспалительного процесса от времени его начала.

Одним из главных признаков пиелонефрита, отличающим его от других тубулоинтерстициальных поражений почек, является обязательное содружественное вовлечение в процесс и чашечно-лоханочной системы органа. В связи с этим необходимым условием для морфологической документации заболевания на операционном и патологоанатомическом материале является соответствующее поражение лоханки с признаками острого (отек, нарушение микроциркуляции, инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами) или хронического (лимфогистиоцитарная клеточная инфильтрация, склероз) воспаления.