Клиника, диагноз, дифференциальный диагноз пиелонефрита

25.01.2018
Острый пиелонефрит. Чаще всего к развитию острого пиелонефрита приводит острая окклюзия мочевых путей, у ряда больных он развивается после диагностических и лечебных манипуляций на мочевых путях или как следствие системных инфекций. Апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки, некротический папиллит являются вариантами течения острого пиелонефрита. В клинических проявлениях заболевания важную роль играют особенности инфекта, его обусловившего. Наиболее тяжелое течение с септикопиемией, поражением контралатеральной почки, метастатическими гнойными очагами, желтухой и гепаторенальной недостаточностью наблюдают при остром обструктивном процессе, вызванном протеем или плазмокоагулирующим стафилококком; колибациллярный пиелонефрит в столь тяжелых формах встречается редко.

Примерно в 80 % случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до

39—40 °C, иногда и выше), потрясающим ознобом, потом, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации — слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т.е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда — постоянного, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания является боль в области поясницы, иногда тупая; иногда достигающая значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Примерно в 20 % случаев боль возникает лишь на 3—5-й, еще реже на 7—15-й день болезни, к этому же времени начинает разворачиваться и другая клиническая симптоматика, что более характерно для необструктивных вариантов острого пиелонефрита.

При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет нередко определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом, характерный уже при переходе серозного воспаления в гнойное, как правило, удается выявлять при гнойном пиелонефрите. Определяют учащенный пульс, при отсутствии сочетанной патологии — тенденцию к гипотонии.

Примерно у 10 % больных с острым обструктивным пиелонефритом развивается картина бактериемического шока с резкой тахикардией, падением АД ниже 80—70 мм рт.ст., снижением клубочковой фильтрации с олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. От глубины и длительности шока зависит клиническая картина острой почечной недостаточности, наблюдаемой в последующие дни и в ряде случаев требующей гемодиализа. Среди больных острым пиелонефритом с бактериемическим шоком преобладают пожилые и старые люди.

Клиническая картина острого пиелонефрита у старых людей отличается значительным разнообразием и во многом зависит от другого болезненного окружения, среди которого он протекает. Наибольшее влияние на его проявления оказывает старческая кахексия. У наиболее ослабленных кахектичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным синдромом и анемией. В то же время при меньшем влиянии общих дистрофических факторов атаки старческого пиелонефрита могут протекать в «классических» рамках с выраженной лихорадочной реакцией, ознобом, адекватным ответом пораженного органа в функциональном плане.

Острый пиелонефрит беременных реже достигает степени гнойного. Однако гнойные формы протекают очень тяжело, почти в половине случаев при них констатируется развитие бактериемического шока, и почти в 1/4 случаев — появление признаков почечной недостаточности. Острый гнойный пиелонефрит у беременных почти в половине случаев возникает на 20— 30-й неделе и почти в 1/3 случаев — на 31—40-й неделе беременности.

Ранними лабораторными симптомами острого пиелонефрита являются бактериурия и лейкоцитурия, хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. Протеинурия, как правило, бывает незначительной, возможны микрогематурия и очень небольшая цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых, иногда — лейкоцитарных цилиндров. Макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза.

В крови выявляют лейкоцитоз (нередко — гиперлейкоцитоз, превышающий 20*10в9/л и даже 30*10в9/л лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости; возможна анэозинофилия.

Характерны умеренное снижение уровня гемоглобина, заметное повышение СОЭ. При тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс контралатеральной почки и печени с недостаточностью этих органов появляются азотемия, гипербилирубинемия. При нормальной функциональной способности контралатеральной почки повышение уровня мочевины может быть одним из предвестников бактериемического шока и, следовательно, показанием к экстренной операции.

Диагноз острого пиелонефрита в типичных случаях, как правило, не представляет больших трудностей. Лихорадка, интоксикационный синдром, боль в пояснице с признаками поражения почки, лабораторные данные создают достаточно четкие предпосылки для распознавания болезни. С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики необходимы методы дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое сканирование почек.

Хромоцистоскопия дает возможность оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, определить показания к катетеризации мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография позволяет локализовать обструкцию мочевых путей, оценить состояние не только чашечно-лоханочной системы почки, но и контралатеральной почки, выявить признаки вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Последнее осуществляется с помощью снимков на вдохе и выдохе на одной пленке.

При ультразвуковом исследовании можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи, обнаружить камень. Округлое, эхонегативное образование на ультрасонограмме с четкими контурами, не всегда ровными, является отражением карбункула почки, а овальное или неправильной формы эхонегативное образование, расположенное в непосредственной близости от почки, — паранефрального абсцесса.

С позиции интересов клинической практики вновь обсуждается вопрос о выделении при остром пиелонефрите топических форм с преобладанием элементов «пиелита» или «гнойного нефрита». Различаясь патогенетически, морфологически и клинически, они требуют и различных терапевтических подходов.

Действительно, как показывает клиническая практика, острым пиелонефритом с преобладанием элементов «пиелита» страдают почти исключительно женщины, процесс имеет в своей основе уриногенный путь инфекции с преобладанием условно-патогенной флоры кишечника, в клинической картине его закономерна дизурия как проявление одновременно текущего цистита. В то же время острый пиелонефрит с преобладанием элементов «гнойного нефрита» более характерен для мужчин, обусловлен чаще гематогенным инфицированием почек с более частым обнаружением гноеродной кокковой флоры, протекает нередко в рамках системных инфекций. Поэтому выделение этих топических форм острого пиелонефрита представляется правомочным и практически значимым.

Дифференциально-диагностические проблемы при остром пиелонефрите чаще возникают у детей и больных пожилого, особенно старческого возраста, в частности при отграничении болезни от сепсиса, гриппа, пневмонии, малярии, некоторых кишечных инфекций. Нераспознавание или запоздалое распознавание острого пиелонефрита, протекающего под маской сальмонеллеза, является одной из частых диагностических ошибок. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита в случаях, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса. По имеющимся данным, среди больных, госпитализируемых с ошибочным диагнозом пищевой токсикоинфекции, примерно у 15 % в последующем выявляют заболевание мочевой системы и прежде всего пиелонефрит. Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, холецистита, аднексита.

У старых людей частота гнойных форм пиелонефрита значительно возрастает. Развитие гнойного пиелонефрита у них происходит, как правило, на фоне обструкции мочевых путей при мочекаменной болезни или опухолевых процессах. Однако в клиническом диагнозе эти формы пиелонефрита находят отражение лишь в редких случаях, более чем в 90 % случаев их обнаруживают лишь при вскрытии, т.е. здесь дифференциально-диагностические трудности возникают при оценке активности процесса на фоне мультиморбидной старческой патологии с ее проявлениями системных сосудистых болезней, опухолевых процессов или обменных нарушений.

Трудно распознать такие осложнения острого пиелонефрита, как паранефрит или некротический папиллит, хотя последний рассматривают и как одну из форм острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием перенесенного острого процесса. Механизмы хронизации во многом остаются неясными, имеют значение состояние макроорганизма, особенности инфекта, адекватность терапии и многие другие факторы, в том числе «невозможность завершения острого воспаления регенерацией» (И.В. Давыдовский).

Клиническая картина хронического пиелонефрита очень разнообразна. Это обусловливается распространенностью воспалительного или склеротического процесса в почках, активностью воспаления, особенностями инфек-та, глубиной нарушений функционального состояния почек, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. При поражении пиелонефритом одной почки нередко вплоть до стадии ее сморщивания процесс может не проявлять себя клинически.

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма малой симптоматикой. Лишь целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие симптомы, как боль в поясничной области, эпизоды как будто бы немотивированного субфебрилитета, познабливаний, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении — утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, хотя эти симптомы настолько распространены, что редко уже ассоциируются клиницистами с какой-либо конкретной нозологической формой.

Проявлениями, нередко единственными, хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут), анемия, трудно поддающаяся лечению (также и при отсутствии признаков почечной недостаточности), синдром артериальной гипертонии. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках.

Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляется уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию, и анемию.

У детей нередким проявлением хронического пиелонефрита является задержка роста и развития.

Диагноз хронического пиелонефрита базируется на выявлении признаков поражения паренхимы почки, преимущественно тубулоинтерстициальной зоны, и ее чашечно-лоханочного аппарата, при одновременном подтверждении бактериального генеза этих поражений.

В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеют данные анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и клиренсовые методы исследования почек.

Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром пиелонефрите, инфицированности мочевого тракта, других факторах риска развития хронического пиелонефрита.

Систематические исследования мочи направлены прежде всего на выявление бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности и динамики.

Более четкое представление о лейкоцитурии дают методы количественной оценки (пробы Нечипоренко, Каковского — Аддиса с соответственно минутным и суточным контролем лейкоцитурии).

He должно переоцениваться в плане диагностической значимости обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов и клеток Штейнгермера — Мальбина, чему ранее придавали большое значение, а их находки расценивали как патогномоничный признак. Дело в том, что подобные изменения лейкоцитов происходят в условиях низкого осмотического давления мочи, при его повышении измененные лейкоциты могут вновь трансформироваться в обычные. Хронический пиелонефрит характеризуется довольно рано начинающимся снижением способности почки к осмотическому концентрированию мочи и, следовательно, становлением гипостенурии, углубляющейся по мере прогрессирования процесса. В этих условиях, естественно, чаще, чем при других заболеваниях, возможна констатация таких изменений лейкоцитов в моче, что, однако, не является патогномоничным именно для пиелонефрита.

Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования — внутривенная и инфузионная урография. Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. В поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлексов. Характерны увеличение ренально-кортикального индекса (РКИ) выше 0,4 (рис. 15.1), а также симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части (рис. 15.2).


Расширяет диагностические, особенно дифференциально-диагностические, возможности при пиелонефрите компьютерная томография почек. Она позволяет составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, пара-нефральной клетчатки. Так, на рис. 15.3 отчетливо видно значительное уменьшение правой почки, жидкостное образование неправильной формы (48x44 мм), но с четкими контурами в проекции лоханки этой почки, некоторое оттеснение кпереди сосудистой ножки при хорошей ее дифференцированности, дифференцированность паранефральной клетчатки, отсутствие изменений регионарных лимфатических узлов и левой почки, что позволяет сделать вывод о гидронефротической трансформации правой почки с ее сморщиванием.

Микционная цистография или ее модификации (рентгеноурокинематография, крупнокадровая цистоуретрофлюорография) позволяют обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы и инфравезикальную обструкцию.

Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что обогащает диагностику хронического пиелонефрита как с топических позиций, так и в функциональном плане (рис. 15.4; 15.5).
Клиника, диагноз, дифференциальный диагноз пиелонефрита

Все большее место в диагностике хронического пиелонефрита, а также в динамическом наблюдении за этими больными начинают занимать ультразвуковые методы, чему способствует высокая разрешающая способность современной ультразвуковой техники. С ее помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, у молодых, особенно у детей, — состояние пирамид почки, ее лоханки и чашечек.

Биопсия почки имеет меньшее значение в диагностике хронического пиелонефрита, чем гломерулонефропатий. Здесь имеет значение лишь обнаружение характерной морфологической картины, что, по данным различных авторов, оказывается возможным примерно в 70 % случаев. Отсутствие в биоптате почки подобной картины из-за гнездности процесса не исключает возможности заболевания.

Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей, надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно это относится к пожилым и старым людям. Как свидетельствуют наши данные, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов в этом плане фиксируют часто. Примерно в 13 % случаев пиелонефрит не выявляют при жизни больных, примерно в 10 % случаев имеет место его клиническая гипердиагностика. Просматривается пиелонефрит чаще всего у мужчин от 60 до 70 лет, когда превалирует опухолевая патология, подавляющая своей симптоматикой как клинические проявления других болезней, так и диагностический настрой клиницистов. Гипердиагностика чаще имеет место у женщин 80—90 лет, когда трудно адекватно оценить анализы мочи.

Дифференциальный диагноз. Значительные дифференциально-диагностические трудности могут возникать при моносимптомном (моносиндромном) течении хронического пиелонефрита, особенно на ранних этапах, при отсутствии отчетливых признаков поражения как паренхимы почки, так и ее чашечнолоханочного аппарата.

Наличие бактериурии, особенно ее сочетания с лейкоцитурией, при отсутствии изменений не только чашечно-лоханочной системы почки, но и контуров почки рубцового характера, дает основание употреблять термины — «бактериурия» и «инфекция мочевых путей». Считается, что при современных возможностях источник «бактериурии», а тем более уровень «инфекции мочевых путей» должен быть обнаружен, на практике это не всегда оказывается возможным. Клинический опыт свидетельствует, что диагностически значимые в этом плане методы, в частности пункция мочевого пузыря, раздельная катетеризация лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, в том числе с фармакологическими пробами, в широкой практике малодоступны также из-за возможности их осложнений, нового инфицирования мочевых путей; более же доступные методы недостаточно информативны.

Вместе с тем клинический опыт подтверждает также, что нередко при длительном наблюдении за людьми, казалось бы, с изолированной бактериурией рано или поздно удается констатировать у них признаки поражения почек или развернутую клиническую картину пиелонефрита. Поэтому есть основания относиться к истинной бактериурии, особенно упорной, как к эквиваленту латентного пиелонефрита. Это целесообразно еще и потому, что воспалительные заболевания нижних мочевых путей (уретрит, цистит), так же как и предстательной железы, в отличие от пиелонефрита, лишь за редким исключением, не проявляют себя клинически. Подобный практический подход, даже с еще большей определенностью, целесообразен и при выявлении изолированных «инфекций мочевых путей»; оправданной представляется и активная терапевтическая тактика.

Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом почек. При туберкулезе почек пиурия свидетельствует о том, что уже образовалось сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны деформации чашечек, могущие симулировать картину пиелонефрита. В этой ситуации только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциальнодиагностическую задачу.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями. Здесь внимание к себе привлекают молодой возраст больных, анамнестические указания на перенесенные «циститы», «пиелиты», наличие мочекаменной болезни. Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда приходится прибегать к провокационным пробам, например преднизолоновой. Однако решающее значение для диагностики имеют рентгенологические исследования, в том числе при необходимости контрастная вазография почек, а также радиоизотопные исследования. Наиболее часто при этом выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации чашечно-лоханочной системы почек на экскреторных урограммах, симптом «обгорелого дерева» на ангиограммах.

При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию, прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания. Иногда выраженность суточной потери натрия также может стать дополнительным аргументом в пользу пиелонефрита (сольтеряющая почка).