Лечение пиелонефрита

25.01.2018
Лечение пиелонефрита базируется прежде всего на коррекции нарушений уродинамики и адекватной антибактериальной терапии.

Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритами имеют свои особенности.

Острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами. Каждый больной острым обструктивным пиелонефритом должен рассматриваться как кандидат на оперативное пособие, а отказ от последнего должен быть мотивирован. В этой ситуации лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера (стента) или нефростомии, после этого проводят антибактериальную терапию. Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндо-токсического шока.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяют на два этапа — лечение обострения (активной фазы болезни), близкое по своим принципам к лечению острого пиелонефрита, и противорецидивное лечение. На каждом из этих этапов необходимо знать возбудителя болезни и его чувствительность к антибактериальным препаратам, состояние уродинамики и особенности пассажа мочи, функциональные возможности почек. Ho и здесь основу терапии составляют также антибактериальные средства.

В настоящее время клиницист имеет в своем распоряжении достаточно широкий выбор антибактериальных средств, способных оказать эффективную помощь больным пиелонефритами. Среди этих средств — антибиотики, фтор-хинолоны и нефторированные хинолоны, производные налидиксовой и пипемидовой кислот, производные нитрофурана, триметоприм и триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом, большая группа растительных антисептиков.

Для лечения тяжелых и среднетяжелых форм пиелонефритов сейчас назначают полусинтетические пенициллины (чаще аминопенициллины, в том числе с ингибиторами в-лактамаз), цефалоспорины трех поколений, аминогликозиды, реже карбапенемы. Практически для этих целей не применяют биосинтетические пенициллины и фениколы. Антибиотики других групп, в частности тетрациклины, макролиды, рифампицины, используют для лечения инфекций нижних мочевых путей, обусловленных хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекциями, распространившимися в настоящее время весьма широко.

Антибиотики, применяемые при лечении пиелонефритов, и их дозы представлены ниже.

Полусинтетические пенициллины:

? аминопенициллины:

• ампициллин — в/м или в/в 1,5—2 г/сут на 4—6 инъекций; внутрь 2 г/сут на 2 приема;

• амоксициллин — внутрь 1,5—3 г/сут на 3 приема;

? карбоксипенициллины:

• карбенициллин — в/м 4—8 г/сут на 4 инъекции;

• тикарциллин — в/в 12—18 г на 4—6 инъекций;

? уреидопенициллины:

• азлоциллин — в/в 8—12 г/сут на 3—4 инъекции;

• пиперациллин — в/м или в/в 4—6 г/сут на 2—3 инъекции.

Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами в-лактамаз:

• аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) — внутрь 1,125—1,875 г/сут в 3 приема или в/в 3,6 г/сут на 3 инъекции;

• уназин (ампициллин + сульбактам) — внутрь 0,375—0,75 г/сут на 2 приема;

• тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота) — в/в 12,4—18,6 г/сут на 4—6 инъекций;

• тазоцин (пиперациллин + тазобактам) — в/ в 13,5 г/сут на 3 инъекции.

Цефалоспорины:

• 1-го поколения:

— цефазолин (кефзол) — в/м или в/в 2 г/ сут на 2 инъекции;

— цефалексин — внутрь 0,5—1 г/сут в 2 приема;

• 2-го поколения:

— цефуроксим — 0,25—0,5 г/сут в 2 приема;

— цефаклор — внутрь — 0,75 г/сут в 3 приема;

• 3-го поколения:

— цефотаксим (клафоран) в/в 2—4 г/сут на 2 инъекции;

— цефтазидим — в/м или в/в 1—2 г/сут на 2 инъекции;

— цефтриаксон — в/м или в/в 1—2 г/сут однократно.

Аминогликозиды:

1-го поколения: гентамицин — в/м 3—4 мг/кг в сутки на 3 инъекции; 2-го — амикацин — в/м или в/в — 10 мг/кг массы в сутки на 2— 3 инъекции; 3-го — нетромицин — в/м — 4— 6 мг/кг массы в сутки на 2—3 инъекции.

Карбопенемы:

• меронем (меропенем) — в/в 1,5 г/сут на 3 инъекции;

• тиенам (имипенем + циластатин натрия) — в/м +1,5 г/сут на 3 инъекции.

Ряд из указанных антибиотиков обладают активностью и по отношению к синегнойной палочке — карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, цефотаксим, цефразидим, цефаперазон, карбопенемы, а также тиментин и тазоцин. Следует иметь в виду, что тиментин в сочетании с аминогликозидами проявляет синергизм в отношении влияния на палочку сине-зеленого гноя, но эти препараты не следует применять в одном растворе, поскольку в этом случае снижается эффективность аминогликозида.

При известной чувствительности возбудителя предпочтение при выборе антибиотика должно отдаваться тому препарату, который обладает наиболее узким спектром действия. Последовательность выбора антибиотика при этом может быть следующей: аминопенициллины — цефалоспорины 1-го или 2-го поколений — уреидопенициллины — цефалоспорины 3-го поколения — карбоксипенициллины — карбопенемы или фторхинолоны. При тяжелом течении пиелонефрита возможна комбинация указанных антибиотиков (за исключением карбопенемов и фторхинолонов) с аминогликозидами. По последним данным, кишечная палочка оказывается резистентной к ампициллину у 30 % и к амоксициллину у 30 % больных, наблюдающихся в домах престарелых, и у 50 % больных, получающих лечение в стационарах. Эффект аугментина, хотя он продолжает применяться, все чаще оказывается разочаровывающим.

Допустимой представляется и рекомендация использования некоторых стандартизованных схем эмпирического лечения пиелонефрита с ориентацией на первичность или повторность атаки заболевания, наличие или отсутствие нарушений уродинамики, наличие другого патологического фона, возраста пациента, имевших место урологических манипуляций.

При тяжелом течении болезни целесообразно начинать с внутривенных инъекций (до нормализации температуры и улучшения состояния больного) цефалоспоринов 3-го поколения (или уреидопенициллинов, или карбоксипенициллинов) в сочетании с внутримышечным введением аминогликозидов. В настоящее время многие авторы отдают предпочтение перед гентамицином тобрамицину или нетромицину из-за их меньших токсических влияний. Амикацин используют в случаях устойчивости флоры к другим аминогликозидам.

Следует помнить, что тазоцин и карбопенемы, обладающие на сегодняшний день самым широким спектром действия, должны рассматриваться как препараты эмпирического выбора лишь в случаях тяжелых, преимущественно внутрибольничных инфекций, чаще являющихся смешанными и полирезистентными. Нельзя не отметить, что на долю именно этих инфекций приходится около 20 % случаев лихорадок, возникающих в условиях стационаров.

Препараты, относящиеся к группе фторхинолонов, нефторированных хинолонов и близких к ним налидиксовой и пипемидовой кислот, и их дозы представлены ниже.

Фторхинолоны:

монофторированные:

• пефлоксацин (абактал) — внутрь 0,8-1,2 г/ сут в 2 приема или в/в 0,8 г/сут на 2 инъекции;

• офлоксацин (таривид) — внутрь 0,4 г/сут в 2 приема или в/в 0,2—0,4 г/сут на 2 инъекции;

• ципрофлоксацин (ципробай) — внутрь 0,25—1 г/сут или в/в 0,2—0,4 г/сут на 2 инъекции;

дифторированные:

• норфлоксацин (нолицин) — внутрь 0,4 г/сут в 2 приема;

• ломефлоксацин (максаквин) — внутрь 0,4 г/ сут однократно;

трифторированные:

• флероксацин (хинодис) — внутрь 0,2—0,4 г/ сут однократно.

Создаются новые поколения фторхинолонов — руфлоксацин, спарфлоксацин, пазуфлоксацин, тровафлоксацин и т.д. Фторхинолоны, быстро образующие в моче концентрации, значительно превосходящие минимальную ингибирующую для большинства основных возбудителей пиелонефрита, должны рассматриваться как препараты резерва и использоваться в первую очередь при осложненных инфекциях мочевых путей и почек.

Нефторированные хинолоны:

• нитроксолин (5-НОК) — внутрь 0,4 г/сут в 4 приема;

• оксолиновая кислота (грамурин) — внутрь 1,5 г/сут в 3 приема;

• циноксацин (цинобак) — внутрь 1 г/сут в 2 приема.

Производные нафтиридина:

• налидиксовая кислота (неграм) — внутрь 2—4 г/сут в 4 приема;

• пипемидовая кислота (палин) — внутрь 0,8 г/сут в 2 приема.

Применяют для лечения пиелонефритов производные нитрофуранов (0,2—0,4 г/сут в 4 приема), триметоприм (0,04—0,06 г/сут однократно), триметоприм в сочетании с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол, септрин, бисептол внутрь 0,96 г/сут в 2 приема).

Фторхинолоны начинают конкурировать при лечении госпитальных инфекций с аминогликозидами и бета-лактамами, хинолоны продолжают сохранять высокую эффективность, особенно нитроксолин. Налидиксовая кислота, сохраняя эффективность по отношению к грамот-рицательной флоре, оказывается неэффективной в отношении сапрофитного стафилококка — одного из частых возбудителей ИМП в последнее время. Нитрофураны неэффективны по отношению к протею. По чувствительности к антибактериальным препаратам кишечную палочку можно разделить на три группы резистентности. Высокий ее уровень выявлен к ампициллину (33,3 %), триметоприму (20,3 %) и ко-тримоксазолу (18,4 %). Средний уровень резистентности — к гентамицину (5,9 %), налидиксовой кислоте (5,5 %) и пипемидовой кислоте (4,4 %). Наибольшей активностью в отношении ее в настоящее время обладают фторхинолоны и нитрофурантоин. Помимо указанных антибактериальных средств, для лечения пиелонефритов, как правило, вне обострений находят свое место растительные антисептики, например чай «Урофлюкс» (состоящий из коры ивы, листьев березы, листьев толокнянки, трав хвоща и золотника, корней рудбекии, лакричника, стальника, корневищ злаков; его употребляют по 3— 5 чашек в день) или «Канефрон» (включающий в себя золототысячник, кожуру шиповника, любисток, розмарин — его принимают по 50 капель или по 2 драже 3 раза в день). Используются в различных комбинациях сборы и других лекарственных растений — плоды можжевельника, шиповника, земляники, листьев черной смородины, брусники, подорожника, крапивы, цветки василька, шишки хмеля и др.

У женщин в постменопаузальном периоде периуретральное и интравагинальное применение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) кремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим использованием 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений ИМП. Такое лечение рекомендуется до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.

Лечение острого пиелонефрита, за исключением случаев легкого течения (субфебрилитет, отсутствие признаков интоксикации, преобладание симптомов цистита и пиелита над симптомами паренхиматозного почечного процесса), следует проводить в стационарных условиях из-за необходимости парентеральной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а в случаях обструкции мочевых путей — из-за необходимости восстановления пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников или нефростомии. Пристальное внимание должно уделяться поддержанию достаточного диуреза — не менее 30—40 мл в час путем введения жидкостей и при необходимости мочегонных средств под контролем состояния центральной гемодинамики.

В ситуациях, исключающих ожидание результатов посева мочи, а таковыми являются практически все случаи острого пиелонефрита, эмпирическую антибактериальную терапию целесообразно начинать с препаратов, высокоактивных в отношении кишечной палочки, так как именно она вызывает большинство случаев острого, особенно неосложненного, пиелонефрита. Препаратами выбора могут стать цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами в-лактамаз.

При подозрении на внутрибольничную инфекцию препаратом выбора может стать тазоцин в сочетании с аминогликозидом. При подозрении на синегнойный пиелонефрит лучше использовать тиментин в сочетании с аминогликозидом. Следует иметь в виду, что сочетание аминогликозидов с цефалоспорином 2-го поколения требует особенно внимательного контроля за функциональным состоянием почек, так как в этом случае может потенцироваться их нефротоксичность. Вероятно, следует избегать комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами из-за широкого круга побочных реакций.

При среднетяжелом течении болезни возможно ограничение лечения одним антибиотиком — внутривенным введением цефалоспорина 2-го или 3-го поколения или внутримышечным введением аминогликозида.

После нормализации температуры тела и улучшения состояния пациента парентеральное введение препаратов заменяют их приемом внутрь.

При легком течении пиелонефрита лечение может быть ограничено приемом препаратов внутрь. Средствами выбора в этом случае могут быть цефалоспорины 2-го поколения, а также хинолоны или септрин (ко-тримоксазол).

В случаях очень тяжелого («септического») течения пиелонефрита, особенно у пожилых больных, возможна попытка иммунокоррекции внутривенным введением больших доз иммуноглобулинов — интраглобина, пентаглобина и др., а при синегнойном пиелонефрите — введение антисинегнойной плазмы.

При антибактериальной терапии необходимы постоянный контроль за функциональным состоянием почек и соответствующая ему коррекция доз препаратов. Ориентирами здесь могут служить уровень креатинина сыворотки или скорость КФ. Повышение первого или снижение второй, кратное нормальному, требует столь же кратного снижения дозы вводимого антибиотика или увеличения интервалов между его введением. У пожилых людей для уточнения величины КФ целесообразно пользоваться формулой Cockroft — Gault. При снижении функций почек первая доза антибиотика («доза насыщения») должна быть полной, последующие сориентированы на уровень почечной недостаточности. Следует учитывать также, что выраженная дегидратация организма (ориентация на осмоляльность крови и уровень натриемии) может усиливать токсические эффекты антибиотиков. Следует также обращать внимание на pH мочи, ибо при разных величинах этого показателя изменяется эффективность некоторых антибактериальных средств. Так, оптимум pH мочи для аминопенициллинов, нитроксолина, налидиксовой кислоты и нитрофуранов колеблется в пределах 5,0—5,4. Гентамицин более активен при щелочной моче (pH 7,5—8,0). Цефалоспорины проявляют свою активность в широких пределах pH мочи (2,0—8,5).

Лечение обострений хронического пиелонефрита проводят по аналогичным ориентировочным схемам.

Противорецидивная терапия при хроническом пиелонефрите после купирования атаки болезни предполагает длительное (многомесячное) лечение антибактериальными препаратами в малых дозах. С этой целью используют ежедневный перед сном прием цинобака по 0,25 г или триметоприма по 0,1 г или бисептола по 0,48 г (хотя к этому препарату в последнее время в нашей стране отмечают все большую резистентность). Сохраняют свое значение в ряде случаев и так называемые «роторные» схемы противорецидивной терапии. Последние строят следующим образом: в течение первой недели месяца пациенты принимают антибактериальный препарат, следующие 2 нед — растительные антисептики (сборы лекарственных трав), последняя неделя месяца предназначается витаминизации, приему клюквенного морса или отвара шиповника. В это же время производят посев мочи, чтобы к следующему циклу антибактериальной терапии подобрать соответствующий препарат.

При латентном течении хронического пиелонефрита наряду с поиском инфекта и борьбой с ним пристальное внимание должно уделяться эффективной коррекции артериальной гипертонии и метаболических нарушений — прежде всего гиперлипидемии, гипергликемии и гиперурикемии, так как это позволяет отодвинуть наступление ХПН. Определенное значение имеет улучшение реологических свойств крови (трентал и другие антиагреганты) и, следовательно, гемодинамики почек, антиоксидантная терапия (пикногенол, пентоксил, оротовая кислота). В некоторых случаях оправдано применение полиферментных препаратов типа вобензима.

Прогноз при остром пиелонефрите для жизни в целом благоприятен. Раннее распознавание болезни в серозной стадии и адекватная ранняя терапия с восстановлением пассажа мочи позволяют, как правило, своевременно купировать инфекцию и избежать оперативного вмешательства, особенно при остром пиелонефрите беременных. Своевременно предпринятое при гнойных формах болезни оперативное вмешательство также обеспечивает благоприятный прогноз. Несвоевременно предпринятые вмешательства, особенно у престарелых людей и при осложнении заболевания бактериемическим шоком, сопровождаются высокой летальностью — до 20 % и выше.

Считается, что острый необструктивный пиелонефрит при раннем распознавании и адекватной терапии должен заканчиваться выздоровлением практически во всех случаях. Острый обструктивный пиелонефрит, даже при адекватном лечении, примерно лишь у 60 % больных заканчивается выздоровлением, а в остальных случаях приобретает прогрессирующее течение.

Прогноз при хроническом пиелонефрите приходится оценивать весьма сдержанно. Клинически пиелонефрит предстает заболеванием многоликим. Он может протекать полностью бессимптомно и проявлять себя лишь уже выраженной, иногда терминальной уремией, но может проявляться острейшей симптоматикой с симптомами септического шока и острой многоорганной недостаточности. Он может долго «молчать» даже в окружении «агрессивных» факторов риска, но может и бурно активизироваться без видимых на то причин. Именно при хроническом пиелонефрите, как ни при одном другом заболевании почек, клиницист сталкивается с наиболее впечатляющими, иногда драматическими колебаниями функционального состояния почек, которые, однако, могут полностью или почти полностью выравниваться при рациональной терапии и сохраняться в последующем на удовлетворительном уровне долгие годы (особенно это касается старческого пиелонефрита). Показательно, что на подобные колебания почечных функций могут оказывать влияние не только обострения воспалительного процесса в почках, но и колебания гемодинамики и гидратации организма, лекарственные влияния.

Что касается практики последнего времени в отношении лечения инфекций нижних мочевых путей (уретрит, цистит), то она свидетельствует о высокой чувствительности их (особенно впервые возникших) практически ко всем антибактериальным препаратам. При этом оказываются эффективными даже средние и низкие дозы препаратов и даже назначаемые короткими курсами. Между тем рецидивы ИМП обычно свидетельствуют о возникновении или обострении именно пиелонефрита.