Ксантогранулематозный пиелонефрит

В 1916 г. F. Schlagenhaufer описал 4 наблюдения необычного заболевания. У пациентов с клинико-диагностическими проявлениями пионефроза в удаленных почках было обнаружено разрастание плотной желтоватой ткани, которая распространялась в паранефральную клетчатку. Ученый обозначил открытый им патологический процесс как «своеобразный стафиломикоз почки и околопочечной клетчатки». Спустя 18 лет в 1934 г. W. Putschar обнаружил в почке у больного, погибшего от пионефроза, аналогичные изменения и, проведя микроскопические исследования необычной ткани, выявил, что она включает в себя большое количество клеток со светлой цитоплазмой, макрофагов, плазматических клеток, содержащих капельки жира. Только в 1944 г. S. Osterling, встретив аналогичную морфологическую картину, предложил именовать это редкое заболевание «ксантогранулематозный пиелонефрит».

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КГП) — это своеобразная, агрессивная форма интерстициального нефрита, для которого характерно сочетание гнойного деструктивного и пролиферативного процессов в почке с образованием гранулематозной ткани, содержащей большое количество нагруженных липидами макрофагов, которые именуются ксантомными, или «пенистыми», клетками.

Главной особенностью ксантогранулематозного пиелонефрита является отсутствие характерной клинической картины, лабораторных тестов, характерных ультразвуковых, рентгенологических и других диагностических признаков. Он может протекать под маской разнообразных урологических заболеваний, таких как пионефроз, карбункул почки, туберкулез и др., но особенно важно то, что в ряде случаев его клиническая картина и данные обследования могут полностью имитировать проявления рака почки. Кроме того, заболевание может симулировать симптоматику острого живота.

Окончательный диагноз этого заболевания возможен только при морфологическом исследовании патологических тканей, получаемых главным образом путем оперативного вмешательства, которое выполняется практически каждому пациенту с КГП, но обычно с совершенно иным предоперационным диагнозом. Оперативное пособие при данном воспалительном процессе проводят порой излишне расширенно, особенно когда дооперационно ошибочно установлен рак почки.

Агрессивность заболевания заключается в том, что образующаяся интраренально ксантогранулематозная ткань способна к прорастанию за пределы почки и инфильтрации соседних органов и тканей, их деструкции вплоть до формирования свищей. Так, описаны наблюдения КГП с образованием почечно-толстокишечных и тонкокишечных свищей, почечно-плевральных и бронхиальных, а также почечно-кожных свищей самой разнообразной локализации, начиная от свищей в поясничной области и заканчивая свищами в области мошонки, бедра. КГП далеко не всегда осложняется образованием свищей, но экстраренальное распространение процесса наблюдается постоянно, как минимум в паранефральную клетчатку. Имеются наблюдения, когда КГП манифестировал кровохарканьем в результате внедрения ксантогранулематозного процесса в легочную ткань.

По данным литературы, с момента первого описания ксантогранулематозного пиелонефрита в 1916 г. это заболевание долгое время считалось редким. Оно мало известно широкому кругу врачей, а нередко и узким специалистам. В последние десятилетия с каждым годом появляется все больше сообщений о КГП. К 1986 г. в мировой литературе насчитывалось около 150 сообщений, охватывающих более 400 наблюдений этого заболевания. К настоящему времени клиницистами и морфологами описано более 1500 наблюдений КГП. Очевидно, данная форма поражения почек встречается чаще, чем принято думать, поскольку наряду с разнообразной клинической картиной и результатами обследования гистологическая картина этого заболевания может напоминать светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, туберкулез, малакоплакию. Это влечет за собой ошибки не только в клинической, но и в морфологической диагностике.

Заболевание встречается в любом возрасте и описано у больных от 12-го дня жизни до 94 лет, однако чаще КГП встречается в возрасте 35—55 лет. Расовой и национальной предрасположенности не отмечено. Чаще болеют женщины. Процесс, как правило, односторонний. Описаны лишь единичные наблюдения билатерального КГП. В 52—60 % заболеваний поражается левая почка.

Патогенез. Подавляющее большинство исследователей признают в патогенезе главенствующую роль обструкции верхних мочевых путей в сочетании с хроническим пиелонефритом. Действительно, КГП часто возникает на фоне нефролитиаза, особенно при наличии коралловидных камней. Однако в ряде наблюдений отсутствуют проявления обструкции и инфицирования верхних мочевых путей. Самым ярким примером тому может служить заболевание 12-дневного младенца без указанных выше патологических изменений. Возникновение КГП не удалось связать с инфицированием каким-либо микробным агентом, хотя такие предположения были. Высказывались мысли об особой роли Proteus в патогенезе, однако обнаружение в моче и операционном материале разнообразных микроорганизмов, а в ряде случаев их полное отсутствие позволило исключить зависимость между развитием КГП и инфицированием определенным микробным агентом. Чаще других, однако, выявляются E. coli и Proteus .

Определенная роль в патогенезе отводится нарушению артериального притока к почке], венозного оттока и лимфатического дренажа, что может приводить к развитию инфарктов в пораженном органе, кровоизлияний, высвобождению при этом липидов, их аккумуляции с последующим формированием гранулем.

Многие исследователи считают, что развитию КГП способствует длительная, интенсивная терапия воспалительного процесса в почке различными антибактериальными и химиопрепаратами, что изменяет свойства бактерий, приводит к нарушению метаболизма липидов, расстройству почечной васкуляризации и нарушению деятельности иммунной системы организма. Последняя безусловно играет определенную роль в патогенезе, что доказывается развитием КГП у больных после трансплантации почки на фоне иммунодепрессивной терапии. При этом заболевание может поражать как трансплантат, так и контралатеральную почку.

Немаловажное значение в качестве предрасполагающего фактора к развитию КГП играет сахарный диабет.

С учетом особенностей морфологического субстрата ксантогранулематозного пиелонефрита вопрос о том, что является первичным — нарушение жирового метаболизма с развитием ксантоматоза и воспалительной реакцией или воспаление с вторичным появлением ксантомных клеток, поднимался еще на заре изучения данного процесса. Учитывая, что в мировой литературе не описано ни одного наблюдения, где КГП сочетался бы с системным нарушением жирового метаболизма или с ксантоматозными поражениями других органов, следует предполагать первичным все-таки воспалительный процесс.

Морфология. Существует две морфологические формы КГП: диффузный и очаговый. При диффузном КГП ксантогранулематозная ткань стремится к распространению на весь орган, что приводит к деструкции чашечно-лоханочной системы и практически полной гибели почечной паренхимы с замещением ее плотной белесовато-желтой тканью (рис. 16.1). При очаговой форме заболевания ксантогранулематозная ткань формируется в почке в виде одного или нескольких опухолеподобных узлов белесовато-желтого цвета, внешне очень напоминающих рак почки, а остающаяся часть почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы визуально не изменяется (рис. 16.2). При этой форме заболевания способность ксантогранулематозной ткани распространяться на соседние с почкой органы значительно более выражена, чем при диффузном КГП и весьма напоминает раковую инфильтрацию.

Микроскопическая картина обеих форм КГП практически одинакова. Определяется полиморфная по составу гранулематозная ткань, состоящая из лимфоидных, плазматических клеток, макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, большого количества ксантомных клеток, образующих местами обширные скопления, чередующиеся с полями соединительной ткани (рис. 16.3). Изредка среди гранулематозной ткани встречаются гигантские клетки.

Как уже было сказано выше, микроскопическая картина КГП в ряде случаев может имитировать другие патологические состояния: туберкулез, малакоплакию. Нередко ошибочно устанавливают диагноз «светлоклеточный рак почки».

Эти особенности данного заболевания, обусловливающие большие трудности диагностики, требуют тесного контакта клиницистов и морфологов для успешной постановки точного диагноза.

Нам на основании собственных исследований 34 наблюдений КГП удалось установить определенную закономерность между развитием той или иной морфологической формы КГП и наличием или отсутствием предрасполагающих к данному заболеванию факторов, главным образом обструкции верхних мочевых путей. Это дало основание выделить две формы КГП: первичную и вторичную. Вторичный КГП возникает на фоне заболеваний, резко нарушающих уродинамику верхних мочевых путей. Морфологически при этом развивается диффузный процесс, и заболевание протекает, как правило, под маской пионефроза. При первичной форме не удается обнаружить каких-либо других заболеваний почек или мочевых путей, которые могли бы способствовать развитию КГП. Морфологически в почке развивается очаговый (опухолевидный) процесс, что обычно при обследовании заставляет предполагать рак.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления КГП весьма разнообразны и выделить какие-либо симптомы, характерные лишь для этого заболевания, нельзя, причем клиническая картина не зависит от формы КГП. Как при первичной, так и при вторичной форме заболевания, наиболее частым симптомом является боль в поясничной области или животе на стороне поражения. Она носит тупой, ноющий характер. Отмечена некоторая закономерность между интенсивностью боли и другим, наиболее часто встречающимся симптомом — лихорадкой. Значительное повышение температуры тела сопровождается уменьшением боли, и, наоборот, снижение температуры тела усиливает боль. Нельзя выделить какое-либо преимущественное время суток для возникновения боли, она может беспокоить больных как днем, так и ночью. Весьма быстро при КГП появляются признаки интоксикации: общее недомогание, тошнота, рвота, похудание, иногда резкое и значительное (в одном наблюдении до 12 кг за 1,5 мес). Нужно подчеркнуть, что для КГП характерна тяжелая интоксикация, которая при первичной форме заболевания имеет место у 100 % больных в отличие от больных раком почки, у которых интоксикация отмечается преимущественно при распаде опухоли и метастазировании. При вторичном КГП тяжесть интоксикации более выражена, чем у больных только с пионефрозом.

Существует один характерный для КГП симптом — «тяга к теплу». Больные ощущают потребность прижаться спиной к горячему предмету (печке, радиатору и т.п.). Появление этого симптома не зависит от интенсивности боли, он может возникать и при ее отсутствии.

При осмотре пациентов отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа ладоней может иметь желтоватый оттенок. Пальпаторно возможно обнаружение новообразования в проекции пораженной почки. Оно, как правило, неподвижное, безболезненное или малоболезненное, поверхность его гладкая или слегка бугристая, консистенция весьма плотная. Это образование может представлять собой как увеличенную почку или ее участок, так и плотную склерозированную паранефральную клетчатку вследствие экстраренального распространения ксантогранулематозной ткани.

Лабораторные проявления КГП, так же как и клинические, могут быть весьма разнообразными и соответствовать различным заболеваниям. Чаще всего встречаются анемия, высокие цифры СОЭ (до 70 мм/ч и более). Менее часто наблюдаются лейкоцитоз, пиурия, бактериурия. Последние два лабораторных признака присущи главным образом вторичному КГП. Определенное значение в лабораторной диагностике КГП имеет выявление «пенистых» клеток при цитологическом исследовании осадка мочи.

Наряду с тем что клинические и лабораторные признаки первичного и вторичного КГП весьма схожи, результаты инструментального исследования при этих двух формах заболевания существенно различаются. При первичном КГП ультразвуковое исследование (рис. 16.4) позволяет выявить новообразование в почке, но отдифференцировать его от опухоли практически невозможно. Это образование имеет, как правило, неоднородную структуру: в солидной опухоли определяются участки пониженной эхогенности различной формы и размеров. Контуры новообразования обычно не вполне четкие. При КГП лоцируемая «опухоль» распространяется на всю толщу паренхимы и имеет связь с синусом почки: либо деформирует его, либо проксимальная зона новообразования располагается на границе паренхимы и почечного синуса. Особое значение имеет то, что пораженная почка вне зависимости от размеров новообразования резко ограничена в подвижности при дыхании, что при раке почки наблюдается лишь при далеко зашедшем процессе и большом размере опухоли.

При вторичном КГП результаты ультразвукового исследования соответствуют таковым при пионефрозе. Пораженная почка увеличена, ее контуры неровные, местами нечеткие. Чашечно-лоханочная система дилатирована, нередко содержит конкременты, в том числе коралловидные, может быть представлена полостями с неоднородным жидкостным содержимым за счет наличия в ней гнойных масс. В сохранившихся участках паренхимы могут определяться округлые зоны пониженной эхогенности. При дыхании пораженная почка резко ограничена в подвижности.

С помощью экскреторной урографии при первичной форме заболевания обычно выявляют признаки новообразования почки в виде деформации чашечно-лоханочной системы. При вторичном процессе пораженная почка не выделяет контрастное вещество, но могут обнаруживаться конкременты и тень увеличенного в размерах органа.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, как и любой другой отдельно взятый метод диагностики, не позволяют установить диагноз КГП. При первичной форме заболевания находят новообразование почки, которое не накапливает вещества, используемые для контрастирования при этих исследованиях (рис. 16.5). Однако указанные методы диагностики могут позволить выявить прорастание ксантогранулематозной ткани в соседние органы, что, впрочем, не может быть отдифференцировано от злокачественной инвазии. Кроме того, тот или иной метод томографии в ряде наблюдений позволяет установить утолщение фасции Герота, что является признаком воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и может свидетельствовать в пользу КГП, конечно, при наличии других клинико-диагностических признаков. При вторичной форме заболевания KT и MPT позволяют выявить увеличение пораженной почки, деструкцию паренхимы и дилатацию чашечно-лоханочной системы, при этом отличить данный процесс от проявлений пионефроза невозможно. При обеих формах заболевания могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы в забрюшинном пространстве, в которых при КГП происходит неспецифическая лимфоидная гиперплазия (рис. 16.6).

Немаловажное значение в диагностике имеет ангиография, главным образом при первичной форме заболевания, когда обнаруживается бессосудистый или малососудистый характер новообразования (рис. 16.7). Это, конечно, не может позволить установить диагноз КГП, учитывая существование бессосудистого рака почки, но в сочетании с другими признаками может свидетельствовать в пользу этого заболевания. Некоторые исследователи высказывали мысль о нецелесообразности использования инвазивных методов, таких как ангиография и биопсия в диагностике КГП. Эту точку зрения отчасти можно признать только при вторичной форме заболевания, когда ангиография демонстрирует обеднение сосудистого рисунка всей почки вследствие диффузной гибели почечной паренхимы, а установление морфологической природы заболевания не может существенно повлиять на тактику лечения. Тяжелые деструктивные изменения, вызванные ли КГП или банальным пионефрозом, требуют оперативного удаления пораженной почки. При первичном КГП, когда чаще всего приходится дифференцировать это заболевание от рака почки, должна быть использована любая возможность до-операционного установления диагноза, поскольку это может существенно изменить тактику лечения. Поэтому ангиография на сегодняшний день является одним из основных методов в диагностике первичной формы КГП. Пункционная биопсия также должна быть использована в диагностике этого заболевания несмотря на определенные сложности. Последние связаны с возможностью ошибочной диагностики вследствие получения материала не из очага поражения, а также при схожести морфологической картины КГП с другими заболеваниями, о чем упоминалось выше. Тем не менее пункционная биопсия является единственной возможностью точного дооперационного установления диагноза этого заболевания.

Лечение. Основным методом лечения КГП является оперативный. Больным вторичной формой заболевания показана только нефрэктомия. При первичном КГП наряду с нефрэктомией в зависимости от распространенности процесса возможны варианты органосохраняющих операций — резекция почки или энуклеация ксантогранулематозного узла. Оперативные пособия при любой форме КГП протекают технически сложно, поскольку паранефральная клетчатка подвергается тяжелым склеротическим изменениям. Целью операции является удаление очага воспаления и всей ксантогранулематозной ткани в случае ее широкого распространения, в том числе резекция вовлеченных в ксантогранулематозный процесс органов: толстой кишки, печени, поясничных мышц и др. Есть описания единичных случаев консервативной терапии КГП (очаговой его формы) антибактериальными препаратами. Наш собственный опыт включает одно наблюдение 34-летней пациентки с морфологически верифицированным диагнозом первичного КГП, которой успешно проведена терапия с использованием простагландина El (вазапростан), нестероидных противовоспалительных средств (вольтарен) и отменой всех антибактериальных препаратов, которые она получала длительное время в больших дозах, поскольку, как указывалось выше, антибиотикотерапия может явиться пусковым моментом к развитию КГП.

Вопрос о консервативной терапии первичного КГП требует дальнейшего изучения и доработки, но в любом случае попытки такого рода терапии могут быть предприняты только при морфологически подтвержденном диагнозе КГП и исключении рака почки.

Прогноз при КГП в целом благоприятный, если речь идет об одностороннем процессе и не возникает осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством. В мировой литературе есть описание лишь одного случая возникновения заболевания в контралатеральной почке после нефрэктомии по поводу КГП. Более никто из исследователей не отмечал ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде возникновения КГП в контралатеральной почке или рецидива заболевания в ипсилатеральной — после выполнения органосохраняющей операции.