Рефлюкс-нефропатия

25.01.2018
Рефлюкс-нефропатия является тубулоинтер-стициальным нефритом, развивающимся на фоне персистенции пузырно-мочеточникового рефлюкса (точнее сказать, пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса), и характеризуется развитием грубых рубцов в почечной ткани.

По-видимому, не вполне оправдано относить к рефлюкс-нефропатии все случаи обнаружения рефлюкса в мочевом тракте. Рефлюксы периодически могут наблюдаться как у здоровых индивидов (на фоне интенсивной водной нагрузки и принудительного удержания мочи в мочевом пузыре), так и у лиц, страдающих различными заболеваниями почек (пиелонефрит, уролитиаз, нефроптоз, обструктивная уропатия и пр.). При этом морфологические субстраты рефлюкса мочи — рубцы в почечной ткани (или его эквиваленты, выявляемые при визуализирующих инструментальных обследованиях) — могут образоваться через годы течения болезни и лишь тогда, постфактум, можно с уверенностью говорить о наличии рефлюкс-нефропатии. В то же время многие случаи рефлюкса не сопровождаются развитием рубцового процесса или же нельзя исключить формирования рубцов под влиянием основного заболевания (пиелонефрит, уролитиаз и пр.).

Среди рефлюксов, которые могут развиваться в мочевом тракте, выделяют также лоханочно-почечный (из почечной лоханки — в паренхиму почки и ее сосуды), мочеточниково-венозный (из мочеточника — в крупные вены и лимфатические сосуды), мочеточниково-лимфатический (из мочеточника — в лимфатические сосуды), уретро-венозный (из уретры — в вены таза), уретроэякуляторный (из уретры — в семявыносящий проток), а также такую редкую разновидность, как пиелопиелярный рефлюкс (рефлюкс мочи в удвоенной почке: из одной лоханки этой же почки — в другую). He все из указанных рефлюксов имеют большое клиническое значение в нефрологии (являясь прерогативой урологии), а их своевременная диагностика нередко затруднена.

Распространенность. Истинную распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии установить весьма затруднительно. С определенностью можно говорить о том, что эти патологические состояния преобладают среди женщин и детей.

Хотя, по-видимому, около 0,5 % новорожденных имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, однако рубцевание наблюдается лишь у малой части таких детей. Если в период новорожденности рефлюкс отмечается примерно с одинаковой частотой среди младенцев мужского и женского пола, то в последующем пузырномочеточниковый рефлюкс выявляется преимущественно среди женщин, а среди лиц, у которых определяются рубцовые процессы, вызванные рефлюксом, соотношение женщин и мужчин составляет 5:1.

У 1—2 % школьниц обнаруживается бактериурия, а из этого числа у 20—35 % — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что свидетельствует о его распространенности в популяции порядка 0,5 %. Точно такие же данные, полученные при исследовании взрослых женщин, 3—5 % из которых имеют бактериурию, показывают, что около 10—20 % из этого числа имеют рубцы в почках; все это свидетельствует о распространенности рефлюкс-нефропатии среди женщин, составляющей 0,3—0,5 %.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что прогрессирование процесса в сторону развития рефлюкс-нефропатии, завершающейся рубцеванием почечной ткани, наблюдается лишь у определенной части детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; максимальную цифру (30—60 %) приводят Smelie и соавт..

Этиология. Многие врожденные и приобретенные патологические состояния, сопровождающиеся нарушениями уродинамики и обструкцией мочевого тракта, могут приводить к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса (обструктивная уропатия, нейрогенный мочевой пузырь, уролитиаз, нефроптоз, пиелонефрит, у пожилых мужчин — аденома предстательной железы). В то же время существует мнение, что необходимым условием для развития рефлюкса, а тем более рефлюкс-нефропатии являются пороки развития не только мочевой системы (удвоение лоханки, мочеточников, наличие задних клапанов уретры), но и самой почечной ткани, в частности ее дисплазии, поскольку у 10 % таких детей старше 5 лет выявляется задержка дифференцировки элементов нефрона.

Исследования в семьях позволяют предполагать, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс детерминирован генетически; полагают также, что наследование имеет аутосомно-доминантный характер с неодинаковой пенетрантностью соответствующего гена. Частота рефлюкса, описываемая у сибсов (братьев и сестер от одних и тех же родителей) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом достигает 45 %.

Есть данные о том, что DD-генотип АПФ ассоциируется не только с высоким уровнем АПФ, но и с 9-кратно повышенным риском рубцевания почек при рефлюкс-нефропатии.

Сложность оценки каузальной роли тех или иных этиологических факторов состоит в том, что рубцовые изменения в почках (основные морфологические субстраты рефлюкс-нефропатии) могут вызываться весьма разнообразными причинами, поэтому подчас трудно отграничить патологию, индуцированную самим рефлюксом, от изменений, вызванных другими имеющимися факторами (обструкция, мочевая инфекция). Так, в англоязычной научной литературе рефлюкс-нефропатию традиционно связывают с мочевой инфекцией; примечательно, что прежним термином, обозначавшим это состояние, был «хронический необструктивный атрофический пиелонефрит».

Патогенез. В норме, если давление в мочевом пузыре превышает таковое в мочеточнике (например, при мочеиспускании или при переполнении мочевого пузыря), рефлюксу мочи вверх по мочеточнику препятствует наличие клапанного механизма в месте пузырно-мочеточникового сочленения. Одностороннее направление действия клапана определяется косым углом, под которым мочеточниковый тоннель проходит через мышечный слой стенки мочевого пузыря, что находит выражение в протяженности интрамурального сегмента мочеточника. Считается, что примерно у 0,5 % новорожденных этот механизм развит недостаточно: мочеточниковый тоннель проходит под слишком большим углом, и моча забрасывается в мочеточник, в особенности при мочеиспускании (так называемый активный рефлюкс), что может быть выявлено при микционной цистографии, причем через цистоскоп видно, что устье мочеточника шире нормального и располагается более латерально, чем в норме. По мере взросления индивида мочеточниковый тоннель удлиняется: это приводит к прекращению рефлюкса у большинства индивидов по достижении ими подросткового возраста, что наиболее вероятно при слабой выраженности рефлюкса.

По-видимому, рефлюксу способствует та или иная степень врожденных нарушений нейро-мышечного аппарата, контролирующего уродинамику, что подтверждается наличием в таких случаях везико-перинеальной дискоординации в сочетании с нестабильным мочевым пузырем, а также частым сочетанием рефлюкса с неврологической патологией, в частности с менингомиелоцеле (незаращением дужек позвонков). He исключено, что возникновению рефлюкса способствует также врожденная патология соединительной ткани, что находит выражение в нередком сочетании пузырно-мочеточникового рефлюкса, нефроптоза, пролапса митрального клапана и наличия spina bifida.

У некоторых детей при микционной цистографии можно наблюдать заброс рентгеноконтрастного вещества вплоть до сосочковых протоков.

Внутрипочечный рефлюкс наиболее часто наблюдается в области полюсов почек, где в последующем и формируются рубцы. Сосочки почек могут быть простыми и сложными. Почти у 90 % почек выявляются один или более сложных сосочков. Почечный сосочек (усеченная и закругленная верхушка почечной пирамиды) имеет 10—25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки, являющиеся продолжением собирательных почечных трубочек почечных пирамид. Место расположения этих отверстий называют решетчатым полем. Внутрипочечный рефлюкс, как правило, имеет место в сложных (составных) сосочках на полюсах почек, где часто наблюдаются расширенные рефлюксирующие устья сосочковых протоков (решетчатое поле), непохожих на щелеподобные нерефлюксирующие устья протоков, характерных для простых сосочков. В связи с этим при выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча может забрасываться во внутрипочечные структуры, распределяясь при этом соответственно наличию сложных сосочков. В последующем это определяет характер и закономерности процесса рубцевания.

Проспективные исследования, проведенные среди детей, не исключают того, что инициирующим событием, ведущем к рубцеванию почки, является инфекция мочевого тракта. Считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может приводить к внедрению микроорганизмов во все отделы почки, затрагиваемые внутрипочечным рефлюксом, вследствие чего возникают локальные очаги острой бактериальной инфекции в почках с последующим рубцеванием пораженных почечных пирамид. В этом сегменте почки патологический процесс прогрессирует в направлении фиброзного сморщивания, тогда как остальная часть почки нормально растет или даже гипертрофируется; соответственно этому глубина рубца увеличивается параллельно возрасту ребенка.

Было высказано предположение, что процесс рубцевания развивается вслед за первыми 1—2 эпизодами мочевой инфекции. Соответственно этому больные часто уже имеют рубцы на момент, когда болезнь проявляется клинически, а новые рубцы нечасто развиваются в ранее нормальных почках.

В то же время у некоторых больных (в основном мужского пола) с рубцеванием, типичным для рефлюкс-нефропатии, предшествующий анамнез не позволяет думать о мочевой инфекции. В эксперименте показано, что внутрипочечный рефлюкс может вызывать фокальное рубцевание даже без сопутствующей мочевой инфекции — за счет повышения внутри-почечного давления; это так называемый стерильный рефлюкс. Полагают, что рефлюкс может быть врожденным и сочетаться с пороками развития мочевой системы.

С учетом пропорционального «вклада» реф-люкса и мочевой инфекции фактически все рубцовые процессы в почках полностью развиваются в отрочестве, последующее же прогрессирование болезни по существу не зависит от вышеупомянутых факторов, а определяется в основном развитием сегментарного гломерулосклероза в остаточных нефронах.

Патоморфология. Характерные для рефлюкс-нефропатии почечные рубцы представляют собой участки значительного углубления коркового слоя, лежащего на дилатированной, булавовидно-измененной чашечке. Могут быть поражены одна или обе почки. Рубцы часто поражают верхние и нижние полюса (фокальная рефлюкс-нефропатия), но могут также вовлекать латеральные чашечки или всю почку целиком (генерализованная рефлюкс-нефропатия). Каждый рубец обычно включает одну или более фиброзно-измененных почечных пирамид. В непораженной ткани почки наблюдается компенсаторная гипертрофия, усиливающая неровность контура почки.

Микроскопически рефлюкс-нефропатия проявляется фокальными очагами хронического тубулоинтерстициального нефрита с атрофией и дилатацией почечных канальцев, а также коллагеновыми рубцами и клеточными инфильтратами в интерстиции. Канальцы часто находятся в состоянии белковой дистрофии, «тиреоидизации» вплоть до полной атрофии.

Изменения клубочков могут включать мезангиальную пролиферацию в отсутствие фокального гломерулосклероза, даже при наличии нарушения функции почек. Описаны отложения иммуноглобулинов классов М, G, СЗ- фракции комплемента. Часто выражен периваскулярный и перигломерулярный фиброз. Изменения клубочков могут распространяться на его отдельные сегменты или же на весь клубочек. Описаны склероз или гиалиноз клубочков.

Как уже указывалось, обсуждается возможная связь рефлюкс-нефропатии и дисплазии почечной ткани. Так, у 10 % детей в возрасте до 5 лет наблюдается задержка дифференциров-ки элементов нефрона, причем после хирургического лечения рефлюкса процесс дифференциации почечной ткани у детей в возрасте до 10 лет ускорялся, а у больных старше 10 лет рост «маленькой» почки не возобновлялся.

Классификация. Пузырно-мочеточнико-во(-лоханочный) рефлюкс может классифицироваться по степени выраженности в соответствии с данными микционной цистографии. По классификации Хейкеля и Парккулайнена выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• I степень: моча забрасывается до средней трети мочеточника;

• II степень: моча забрасывается до почечной лоханки;

• III—IV степень: контраст заполняет чашечно-лоханочную систему;

• IV степень: пиелоэктазия и огрубения сводов;

• V степень: деформация чашечно-лоханочной системы, гидронефротические изменения.

Возможно подразделение рефлюкса на пассивный и активный. Первый вариант при повышении внутрипузырного давления вне акта мочеиспускания, второй — при мочеиспускании, что диктует необходимость его исключения с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) в ходе акта мочеиспускания (А.В. Амосов).

Клиническая картина. Проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть: боль в области почек в момент мочеиспускания, симптомы нейрогенного мочевого пузыря (редкое мочеиспусканиё в связи с отсутствием позывов; потребность в сильном натуживании для начала мочеиспускания; частое мочеиспускание без дизурии; энурез, в том числе и ночной, двухтактное мочеиспускание).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может протекать бессимптомно и манифестироваться только в случае присоединения мочевой инфекции (что наблюдается далеко не всегда) или при появлении симптомов далеко зашедшего поражения почек — никтурии, полиурии, артериальной гипертонии.

При рефлюкс-нефропатии может наблюдаться протеинурия, которую связывают с поражением клубочков (фокальный гломерулосклероз). Около 45 % взрослых с рефлюкс-нефропатией экскретируют с мочой более 0,2 г белка в сутки, а 20 % — более 1 г в сутки. Протеинурия более часто встречается у больных с нарушением функции почек; существует мнение, что наличие и выраженность протеинурии коррелирует с почечным прогнозом.

Гематурия, как изолированная, так и в сочетании с протеинурией, может наблюдаться при рефлюкс-нефропатии.

Симптомы инфекции мочевого тракта могут сочетаться с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией. При выраженном рефлюксе стаз мочи, вызванный большим объемом забрасываемой мочи, хотя бы частично обусловливает предрасположенность к инфекции мочевого тракта, однако в менее тяжелых случаях такая предрасположенность к развитию инфекции в мочевом пузыре может быть случайным совпадением.

У новорожденных мочевая инфекция нередко проявляется в виде лихорадки и ухудшения общего состояния, что может влиять на развитие ребенка. У более взрослых и пожилых больных обычные симптомы — дизурия, изменение частоты мочеиспускания, может развиться острый пиелонефрит. Первый зафиксированный эпизод мочевой инфекции может развиться в детстве, у женщин с началом половой жизни или в период беременности. У большинства таких больных мочевые инфекции склонны к рецидивированию.

Рефлюкс-нефропатия часто вызывает развитие артериальной гипертонии, и она ответственна за развитие более чем 60 % случаев этого заболевания у детей. Около 60 % взрослых больных с рефлюкс-нефропатией имеют артериальную гипертонию в момент обращения к врачу.

Описывают образование камней в почках как проявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Рефлюкс-нефропатия является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) примерно у 10 % больных, поступающих на хронический диализ в Австралии и Европе и имеющих средний возраст 30 лет; в Турции, по данным некоторых статистик, около 24 % больных в возрасте до 17 лет поступают на хронический гемодиализ в связи с терминальной уремией, развившейся в исходе рефлюкс-нефропатии. Это наиболее низкий средний возраст начала заместительного лечения среди больных с наиболее распространенными причинами ХПН. Частота развития почечной недостаточности, вызванной рефлюкс-нефропатией, примерно одинакова у обоих полов.

Рубцовый процесс в почках и предрасположенность к мочевым инфекциям могут оказывать значительное влияние на беременность. Атаки острого пиелонефрита, артериальная гипертония, развивающаяся при беременности, преэклампсия и недоношенность плода — нередкие осложнения беременности у женщин с рефлюкс-нефропатией. У женщин с рефлюкс-нефропатией, уже имевших нарушенную функцию почек, в ходе беременности почечная недостаточность может развиваться ускоренными темпами.

Диагностика. Заподозрить наличие рефлюкса можно на основании ряда анамнестических и клинических данных: рефлюкс в семейном анамнезе, наличие симптомов нейрогенного мочевого пузыря, энуреза, лихорадки, рецидивирующей мочевой инфекции и пр. Имеющиеся предположения должны быть подтверждены данными инструментальных методов диагностики.

Следует отметить, что наличие пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса и признаков рефлюкс-нефропатии как таковой — это не одно и то же. Первое должно подтверждаться установлением факта обратного заброса мочи или контрастного вещества из мочевого пузыря в верхние мочевые пути и/или их транзиторной обструкции, второе — наличием специфических признаков рубцевания почечной ткани.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы не является абсолютно точным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. В то же время его неинвазивность, сравнительная простота и доступность позволяют рекомендовать его в качестве скрининг-метода, а также метода «первой линии», позволяющего предположить и даже подтвердить наличие рефлюкса.

Дилатация лоханки, регистрируемая в условиях физиологически наполненного мочевого пузыря (240—260 мл) и исчезающая или уменьшающаяся после акта мочеиспускания, является признаком так называемого пассивного пузырно-мочеточниково(-лоханочного) рефлюкса. Следует подчеркнуть, что перерастяжение мочевого пузыря приемом или удержанием заведомо избыточного количества жидкости (болee 300—350 мл), может сопровождаться развитием рефлюкса даже у здорового индивида, однако такое диагностическое заключение не является достоверным.

УЗИ также позволяет выявить рубцовые изменения почек и чашечек, рассматриваемые в подразделе «Рентгенологические исследования», причем УЗИ не уступает в информативности и имеет преимущество в отсутствие лучевой нагрузки и необходимости контрастирования чашечно-лоханочной системы.

Данные, касающиеся применения УЗИ почек плода, находящегося в утробе матери, позволяют предполагать, что выявление дилатированной почечной лоханки может использоваться для предсказания выраженного рефлюкса. УЗИ, проводимое после рождения, тоже может способствовать установлению диагноза рефлюкса.

Рентгенологические исследования. Диагностика рефлюкс-нефропатии главным образом зависит от идентификации типичного рубцевания при внутривенной урографии. Над дилатированными чашечками определяются грубые впадины коркового слоя. Это может иметь место во всех отделах почки, однако ее полюса повреждаются наиболее часто. Характерна гипертрофия неповрежденной ткани, часто отмечается значительное уменьшение размеров почки. В итоге могут возникать различного рода искривления конфигурации почки, определяющиеся выраженностью и распределением рубцов.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с обструктивной уропатией, при которой дилатация чашечек и утоныпение коркового слоя приобретают генерализованный характер (если только обструкция не повредила ишь часть почки); с некрозом почечных совочков, при котором обычно обе почки поражены одинаково и рубцовый процесс выражен не так грубо; с туберкулезом почек, когда стриктуры наблюдаются так же часто; с сосудистым инфарктом почечных пирамид, при котором чашечки не должны быть булавовидно изменены. В связи с последним замечанием следует привести данные Gedroyc и соавт, которыми было показано, что обнаружение рубцов в почечной паренхиме в сочетании с неизмененными чашечками, типичное, так считалось раньше, для сосудистой этиоло-и нефропатии, все же может наблюдаться и при рефлюкс-нефропатии, подтверждаемой дикционной цистографией.

Микционная цистография и цистоскопия. Диагноз может быть подтвержден микционной цитографией, демонстрирующей наличие рефлюкса (заброс контрастного вещества из мочевого пузыря в верхние мочевые пути), или цистоскопией, при которой могут быть видны зияющие устья мочеточников. Поскольку результаты этих двух исследований редко изменяют тактику ведения больных, то в связи с их инвазивностью и неудобством для больных не рекомендуется проводить их в рамках обычного обследования; исключение составляют необходимость обследования очень маленьких детей и ситуации, когда обсуждается возможность хирургического лечения.

Радионуклидные исследования с использованием соединений, задерживаемых клетками проксимальных канальцев, таких как меченная 99mTc димеркаптосукциновая кислота (DMSA), показали высокую чувствительность в выявлении ранних признаков рубцевания или участков воспаленной, но еще не сморщенной ткани, у детей младшего возраста.

Биопсия почки обычно не показана больным с рубцово-измененными рефлюксирующими почками. Иногда биопсия почки у больного с кажущейся нормальной внутривенной урограммой дает гистологическую картину, соответствующую рефлюкс-нефропатии. Тщательное изучение данных внутривенной урографии и DMSA-сцинтиграфии зачастую выявляет небольшие отклонения. Существование рефлюкс-нефропатии без рубцевания, диагностируемой лишь гистологически, вызывает противоречивые мнения, но теоретически это возможно, тем более что визуализирующие методы, применяемые для выявления рубцов в почках, в определенной мере малочувствительны.

Лечение. Существуют консервативные и оперативные методы лечения рефлюкса. По мнению некоторых специалистов, наиболее важным аспектом консервативной тактики ведения при рефлюкс-нефропатии является контроль мочевой инфекции и артериальной гипертонии. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или рефлюкс-нефропатией рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия для предотвращения мочевой инфекции или регулярное наблюдение по поводу асимптоматической бактериурии. Рекомендуют профилактическую терапию антибиотиками до достижения пубертатного возраста или же до тех пор, пока не будет обнаружено исчезновение рефлюкса.

Вместе с тем убедительные признаки мочевой инфекции присутствуют далеко не у всех больных, а применение антибактериальной терапии в исследовании Н. Seruca сопровождалось полной регрессией рефлюкса у 53,7 % больных, его уменьшением — у 19,4 %, отсутствием эффекта — у 22,4 %, усугублением — у 4,5 % обследованных. В то же время применение антихолинергических препаратов (баклофен, флавоксат, дицикломин) и диазепама (альтернативой являются седуксен, амитриптилин) сопровождалось полной регрессией рефлюкса в 91,8 % и значительным его уменьшением — в 8,2 % случаев.

He без успеха применяют также методы электростимуляции мочевого пузыря.

Контроль артериальной гипертонии. Около 20 % детей с рефлюкс-нефропатией становятся гипертониками, а сама болезнь является одной из наиболее распространенных причин ускоренного развития артериальной гипертонии в детском возрасте. Свыше 60 % взрослых с рубцовыми изменениями почек, вызванными реф-люксом, страдают артериальной гипертонией, которая является основным фактором риска не только для сердечно-сосудистых заболеваний, но и для последующего снижения функции почек. Особенно быстрое снижение функции может отмечаться в случае ускоренного развития и нарастания артериальной гипертонии. В соответствии с этим следует регулярно контролировать артериальное давление и своевременно его корректировать. Подростковый возраст — время особой заботы и внимания, поскольку многие больные в этот период выпадают из наблюдения, а затем появляются уже с тяжелой артериальной гипертонией и нарушенной функцией почек.

В последние годы в связи с данными о связи частоты рубцевания почек с DD-генотипом АПФ предлагается лечить таких больных ингибиторами АПФ.

Антирефлюксные хирургические операции. Значение антирефлюксной хирургии и различных оперативных манипуляций в предотвращении прогрессирования болезни достаточно противоречиво. Парадоксально, но при этой болезни, возникающей именно вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, имеется мало доказательств того, что устранение рефлюкса изменяет ход болезни.

Антирефлюксные операции обычно основываются на формировании для мочеточника нового, более длинного интрамурального тоннеля. В 1984 г. О’Доннелом и Пьюри был разработан новый, менее инвазивный метод, при котором в ходе цистоскопии осуществляют инъекции таких материалов, как, например, политетрафторэтилен или коллаген, вокруг устья мочеточника, что в итоге усиливает и укрепляет интрамуральный тоннель и в ряде случаев позволяет устранить рефлюкс. Эффективность этих методов в устранении рефлюкса может достигать 70—98 %, однако, как указывалось выше, ликвидация рефлюкса не означает остановки прогрессирования рефлюкс-нефропатии.

Мнения о применении антирефлюксных методов у очень маленьких детей с выраженным рефлюксом противоречивы. Хотя два широкомасштабных испытания, проведенных среди детей, получавших профилактически также и антибиотики, так и не смогли показать уменьшения рубцевания при проведении антирефлюксных операций, эти испытания еще не завершены и многие педиатры-урологи по-прежнему рекомендуют в такой ситуации хирургическое лечение. Несомненно, в случае плохой переносимости профилактических мероприятий, направленных против мочевой инфекции, не следует отказываться от хирургических методов.

Как у взрослых, так и у детей антирефлюксные методы, по-видимому, не снижают частоты рецидивов цистита; вместе с тем, поскольку атаки острого пиелонефрита встречаются реже, хирургические методы могут быть показаны больным с рецидивирующим пиелонефритом, не поддающимся контролю с помощью профилактической терапии антибиотиками. У взрослых устранение рефлюкса не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, в связи с чем хирургическое лечение не должно выполняться для этих целей.